Estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) para controle da dor durante a colocação do dilatador cervical antes da dilatação e evacuação

Dilatação e evacuação é o método mais comum de aborto no segundo trimestre. Estudos demonstraram que o preparo cervical adequado é necessário para que o procedimento seja realizado com segurança e reduza o risco de complicações. No entanto, na maioria dos casos, a colocação desses dilatadores é feita com opções mínimas de controle da dor.

A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) tem sido usada no alívio da dor desde 1965, quando Melzack e Walls propuseram o uso da estimulação elétrica como analgesia com base na teoria do portão de controle do alívio da dor. As unidades TENS são dispositivos pequenos, baratos, portáteis e alimentados por bateria que fornecem correntes elétricas alternadas suaves por meio de eletrodos posicionados na pele perto da distribuição antecipada da dor no dermátomo. Os parâmetros de frequência de pulso e intensidade de pulso são ajustáveis ​​e vinculados à eficácia do TENS. Em geral, eles têm um perfil de segurança favorável. As contra-indicações incluem implantes eletrônicos, como marcapassos cardíacos e desfibriladores cardioversores implantáveis.

Duas teorias principais foram propostas sobre como a TENS fornece analgesia. De acordo com a teoria do "controle do portão", a neuromodulação pode ativar grandes fibras nervosas aferentes mielinizadas no corno dorsal para inibir a transmissão em fibras nociceptivas aferentes primárias. Acredita-se que a entrada inibitória das grandes fibras aferentes mielinizadas seja capaz de "fechar o portão" para impedir a transmissão da sensação de dor. A teoria do alívio da dor mediada pela endorfina afirma que um estímulo fora do sistema nervoso central pode aumentar o nível de endorfinas endógenas e, portanto, fornecer analgesia.

O estudo proposto é um estudo randomizado controlado simples-cego que estuda o uso de TENS para controle da dor durante a inserção inicial do dilatador antes da dilatação e evacuação. Os participantes serão randomizados em um esquema de randomização 1:1 usando envelopes opacos numerados sequencialmente após consentimento. O grupo experimental terá uma unidade de TENS ativa - Chattanooga Primera - e o grupo de controle terá uma unidade de TENS simulada. A falsa TENS será a mesma unidade sem as verdadeiras conexões elétricas da TENS. A verdadeira unidade TENS consiste na unidade ativa e eletrodos conectados à unidade por meio de fios diretos. O grupo simulado receberá a unidade ativa e terá eletrodos colocados, mas sem conexões de fios. Esses participantes serão informados de que o dispositivo é um dispositivo sem fio. Eles também serão informados de que podem ou não sentir a sensação do TENS. Isso permitirá que o dispositivo seja ligado e executado da mesma maneira que o grupo ativo, mas não permitirá a transmissão elétrica entre a unidade e os eletrodos.

Com base nos cálculos de potência, são necessários 56 participantes para detectar uma diferença de 20 mm na pontuação VAS com um desvio padrão de 30 mm. Isso se baseia na diferença mínima clinicamente significativa nos escores de dor, bem como em estudos anteriores sobre dor durante a inserção do dilatador. Tentaremos recrutar 70 pacientes para contabilizar o possível uso indevido da unidade TENS ou abandono do estudo.

Os pacientes elegíveis terão dois eletrodos colocados na área suprapúbica nos quadrantes inferiores bilaterais. O programa que será usado é um programa de alta frequência (80 Hz) que dura uma hora. Será iniciado 5 minutos antes da colocação do espéculo. Os participantes serão instruídos a aumentar a amplitude da corrente conforme necessário para fornecer analgesia, mas evitando o desconforto da estimulação TENS. Todos os participantes receberão um bloqueio paracervical de 20 mL de lidocaína a 1% com bicarbonato de sódio, seguido de dilatação rígida e colocação do dilatador de acordo com o protocolo padrão de preparo cervical. Os participantes completarão o VAS de 100 mm imediatamente após a colocação do dilatador. VAS é uma linha de 100 mm em uma folha de papel com 0 sendo sem dor e 100 mm sendo a pior dor de sua vida. O número de dilatadores, o tipo de dilatadores e o uso de mifepristona/misoprostol adjuvantes serão de acordo com o julgamento clínico dos provedores. A colocação do dilatador será realizada por um bolsista de planejamento familiar, residente PGY-3 OB/GYN ou enfermeira. Todos os participantes receberão prescrições de vinte comprimidos de ibuprofeno (600 mg) e doze comprimidos de hidrocodona/acetaminofeno 5/325, que é o protocolo de dor de inserção pós-dilatador padrão para esta clínica. Os participantes poderão sair antes do final do programa inicial de uma hora. Eles serão enviados para casa com instruções de como operar a unidade TENS conforme necessário para o controle da dor.

Após a hora inicial de uso, os pacientes podem reativar a unidade TENS quantas vezes desejarem, usando o mesmo programa. Os participantes receberão um registro para registrar quando a unidade TENS foi usada e se medicamentos adicionais para dor foram tomados. Eles devolverão o registro preenchido e trarão frascos de comprimidos no dia da cirurgia para confirmar os medicamentos usados.

É importante observar que, em nossa prática, um segundo conjunto de dilatadores cervicais costuma ser colocado 6 horas após o primeiro conjunto em pacientes com mais de 20 semanas de gestação. Durante esta colocação, o primeiro conjunto é removido, uma dilatação rígida adicional é realizada e novos dilatadores são colocados de acordo com o protocolo de preparação cervical padrão. A pontuação da dor no VAS de 100 mm será registrada após a colocação do dilatador, bem como um resultado secundário. Os participantes executarão a unidade TENS da mesma maneira que a colocação inicial do dilatador para troca do dilatador.

No dia da cirurgia, os participantes registrarão sua maior pontuação de dor no intervalo em EVA de 100 mm. Eles também serão questionados sobre sua satisfação com o dispositivo TENS. A unidade TENS será devolvida no dia da cirurgia.