Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) для купирования боли во время установки расширителя шейки матки перед дилатацией и эвакуацией

Дилатация и эвакуация являются наиболее распространенным методом аборта во втором триместре. Исследования показали, что адекватная подготовка шейки матки необходима для безопасного проведения процедуры и снижения риска осложнений. Однако в большинстве случаев установка этих расширителей осуществляется с минимальными вариантами обезболивания.

Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) использовалась для облегчения боли с 1965 года, когда Мелзак и Уоллс предложили использовать электрическую стимуляцию в качестве анальгезии на основе теории контроля ворот для облегчения боли. Приборы TENS представляют собой небольшие, недорогие, портативные устройства с батарейным питанием, которые подают слабые переменные электрические токи через электроды, расположенные на коже рядом с предполагаемым дерматомальным распространением боли. Параметры частоты пульса и интенсивности пульса регулируются и связаны с эффективностью ЧЭНС. В целом они имеют благоприятный профиль безопасности. Противопоказания включают электронные имплантаты, такие как кардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы.

Были предложены две основные теории относительно того, как ЧЭНС обеспечивает обезболивание. Согласно теории «контроля ворот», нейромодуляция может активировать большие миелинизированные афферентные нервные волокна в задних рогах, чтобы ингибировать передачу в первичных афферентных ноцицептивных волокнах. Считается, что тормозной вход от больших миелинизированных афферентных волокон способен «закрыть ворота» для предотвращения передачи болевых ощущений. Эндорфин-опосредованная теория обезболивания утверждает, что стимул вне центральной нервной системы может повышать уровень эндогенных эндорфинов и, следовательно, обеспечивать обезболивание.

Предлагаемое исследование представляет собой одностороннее слепое рандомизированное контролируемое исследование, изучающее использование ЧЭНС для контроля боли во время первоначального введения расширителя до расширения и эвакуации. Участники будут рандомизированы по схеме рандомизации 1:1 с использованием непрозрачных последовательно пронумерованных конвертов после получения согласия. В экспериментальной группе будет активный блок TENS - Chattanooga Primera, а в контрольной группе будет фиктивный блок TENS. Имитация TENS будет таким же устройством без настоящих электрических соединений TENS. Настоящий блок TENS состоит из активного блока и электродных пластин, соединенных с блоком прямыми проводами. Имитационной группе будет предоставлен активный блок и размещены электроды, но без проводных соединений. Этим участникам будет сказано, что устройство является беспроводным устройством. Им также скажут, что они могут чувствовать или не чувствовать ощущения от TENS. Это позволит включать устройство и работать так же, как и активная группа, но не позволит передавать электрический ток между устройством и электродами.

Основываясь на расчетах мощности, необходимо 56 участников, чтобы обнаружить разницу в 20 мм в баллах по ВАШ со стандартным отклонением 30 мм. Это основано как на минимальной клинически значимой разнице в оценках боли, так и на предыдущих исследованиях боли во время введения расширителя. Мы попытаемся набрать 70 пациентов для учета возможного неправильного использования блока ЧЭНС или выбывания из исследования.

У подходящих пациентов будут два электрода, которые будут размещены в надлобковой области в двусторонних нижних квадрантах. Программа, которая будет использоваться, представляет собой высокочастотную (80 Гц) программу, которая работает в течение часа. Он будет запущен за 5 минут до размещения зеркала. Участникам будет предложено увеличить амплитуду тока по мере необходимости, чтобы обеспечить обезболивание, но избежать дискомфорта от стимуляции ЧЭНС. Все участники получат парацервикальную блокаду 20 мл 1% лидокаина с бикарбонатом натрия с последующей жесткой дилатацией и установкой расширителя в соответствии со стандартным протоколом подготовки шейки матки. Участники выполнят 100-мм ВАШ сразу после установки расширителя. VAS — это линия шириной 100 мм на листе бумаги, где 0 — отсутствие боли, а 100 мм — самая сильная боль в их жизни. Количество расширителей, тип расширителей и использование дополнительно мифепристона/мизопростола будут зависеть от клинической оценки медработников. Размещение расширителя будет выполняться либо научным сотрудником по планированию семьи, акушером-гинекологом PGY-3, либо практикующей медсестрой. Все участники получат рецепты на двадцать таблеток ибупрофена (600 мг) и двенадцать таблеток гидрокодона/ацетаминофена 5/325, что является стандартным протоколом боли после введения расширителя для этой клиники. Участникам будет разрешено уйти до окончания первоначальной часовой программы. Они будут отправлены домой с инструкциями о том, как использовать блок TENS, если это необходимо для обезболивания.

После первого часа использования пациенты могут повторно активировать блок TENS так часто, как пожелают, используя ту же программу. Участникам будет предоставлен журнал для записи, когда использовалось устройство TENS и принимались ли дополнительные обезболивающие. Они вернут свой заполненный журнал и принесут флаконы с таблетками в день операции, чтобы подтвердить прием лекарств.

Следует отметить, что в нашей практике второй набор цервикальных расширителей часто устанавливается через 6 часов после первого набора у пациенток со сроком беременности более 20 недель. Во время этой установки первый набор удаляется, выполняется дальнейшее жесткое расширение и устанавливаются новые расширители в соответствии со стандартным протоколом подготовки шейки матки. Оценка боли по ВАШ на 100 мм будет регистрироваться после размещения расширителя, а также в качестве вторичного результата. Участники будут запускать устройство TENS таким же образом, как и первоначальное размещение расширителя для замены расширителя.

В день операции участники записывают наивысшую оценку боли в интервале по ВАШ на 100 мм. Их также спросят об их удовлетворенности устройством TENS. Устройство TENS будет возвращено в день операции.