Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) para el control del dolor durante la colocación del dilatador cervical antes de la dilatación y evacuación

La dilatación y evacuación es el método más común de aborto en el segundo trimestre. Los estudios han demostrado que es necesaria una preparación cervical adecuada para que el procedimiento se realice de manera segura y reduzca el riesgo de complicaciones. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la colocación de estos dilatadores se realiza con opciones mínimas de manejo del dolor.

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) se ha utilizado para el alivio del dolor desde 1965, cuando Melzack y Walls propusieron el uso de la estimulación eléctrica como analgesia basándose en la teoría del control de puerta para el alivio del dolor. Las unidades TENS son dispositivos pequeños, económicos, portátiles y alimentados por baterías que administran corrientes eléctricas alternas leves a través de electrodos colocados en la piel cerca de la distribución dermatomal anticipada del dolor. Los parámetros de frecuencia de pulso e intensidad de pulso son ajustables y están vinculados a la eficacia de TENS. En general, tienen un perfil de seguridad favorable. Las contraindicaciones incluyen implantes electrónicos, como marcapasos cardíacos y desfibriladores cardioversores implantables.

Se han propuesto dos teorías principales sobre cómo la TENS proporciona analgesia. De acuerdo con la teoría del "control de puerta", la neuromodulación puede activar grandes fibras nerviosas aferentes mielinizadas en el asta dorsal para inhibir la transmisión en las fibras nociceptivas aferentes primarias. Se cree que la entrada inhibidora de las grandes fibras aferentes mielinizadas es capaz de "cerrar la puerta" para evitar la transmisión de la sensación de dolor. La teoría del alivio del dolor mediada por endorfinas establece que un estímulo fuera del sistema nervioso central puede elevar el nivel de endorfinas endógenas y, por lo tanto, proporcionar analgesia.

El estudio propuesto es un ensayo controlado aleatorio simple ciego que estudia el uso de TENS para el control del dolor durante la inserción inicial del dilatador antes de la dilatación y evacuación. Los participantes serán aleatorizados en un esquema de aleatorización 1:1 usando sobres opacos numerados secuencialmente después del consentimiento. El grupo experimental tendrá una unidad TENS activa - Chattanooga Primera - y el grupo de control tendrá una unidad TENS simulada. El TENS simulado será la misma unidad sin las verdaderas conexiones eléctricas del TENS. La verdadera unidad TENS consta de la unidad activa y los electrodos conectados a la unidad a través de cables directos. Al grupo simulado se le dará la unidad activa y se le colocarán almohadillas de electrodos pero sin conexiones de cables. A estos participantes se les informará que el dispositivo es un dispositivo inalámbrico. También se les dirá que pueden o no sentir la sensación de la TENS. Esto permitirá que el dispositivo se encienda y funcione de la misma manera que el grupo activo, pero no permitirá la transmisión eléctrica entre la unidad y los electrodos.

Según los cálculos de potencia, se necesitan 56 participantes para detectar una diferencia de 20 mm en la puntuación VAS con una desviación estándar de 30 mm. Esto se basa tanto en la diferencia mínima clínicamente significativa en las puntuaciones de dolor como en estudios previos sobre el dolor durante la inserción del dilatador. Intentaremos reclutar 70 pacientes para tener en cuenta el posible uso indebido de la unidad TENS o el abandono del estudio.

A los pacientes elegibles se les colocarán dos electrodos en el área suprapúbica en los cuadrantes inferiores bilaterales. El programa que se utilizará es un programa de alta frecuencia (80 Hz) que se ejecuta durante una hora de duración. Se iniciará 5 minutos antes de la colocación del espéculo. Se indicará a los participantes que aumenten la amplitud de la corriente según sea necesario para proporcionar analgesia pero evitando la incomodidad de la estimulación TENS. Todas las participantes recibirán un bloqueo paracervical de 20 ml de lidocaína al 1 % con bicarbonato de sodio, seguido de una dilatación rígida y la colocación de un dilatador según el protocolo de preparación cervical estándar. Los participantes completarán una VAS de 100 mm inmediatamente después de la colocación del dilatador. VAS es una línea de 100 mm en una hoja de papel, siendo 0 ningún dolor y 100 mm el peor dolor de su vida. La cantidad de dilatadores, el tipo de dilatadores y el uso de mifepristona/misoprostol adyuvantes dependerán del criterio clínico de los proveedores. La colocación del dilatador será realizada por Family Planning Fellow, PGY-3 OB/GYN residente o Nurse Practitioner. Todos los participantes recibirán prescripciones de veinte tabletas de ibuprofeno (600 mg) y doce tabletas de hidrocodona/acetaminofeno 5/325, que es el protocolo estándar para el dolor posterior a la inserción del dilatador en esta clínica. Los participantes podrán irse antes del final del programa inicial de una hora. Serán enviados a casa con instrucciones sobre cómo hacer funcionar la unidad TENS según sea necesario para controlar el dolor.

Después de la hora inicial de uso, los pacientes pueden reactivar la unidad TENS con la frecuencia que deseen, utilizando el mismo programa. Los participantes recibirán un registro para registrar cuándo se usó la unidad TENS y si se tomaron analgésicos adicionales. Devolverán su registro completo y traerán frascos de pastillas el día de la cirugía para confirmar los medicamentos utilizados.

Cabe destacar que, en nuestra práctica, a menudo se coloca un segundo juego de dilatadores cervicales 6 horas después del primero en pacientes con más de 20 semanas de gestación. Durante esta colocación, se retira el primer juego, se realiza una dilatación rígida adicional y se colocan nuevos dilatadores según el protocolo de preparación cervical estándar. La puntuación del dolor en la EAV de 100 mm se registrará después de la colocación de este dilatador, así como un resultado secundario. Los participantes utilizarán la unidad TENS de la misma manera que la colocación inicial del dilatador para el cambio de dilatador.

El día de la cirugía, los participantes registrarán su puntaje de dolor de intervalo más alto en una EVA de 100 mm. También se les preguntará su satisfacción con el dispositivo TENS. La unidad TENS se devolverá el día de la cirugía.