Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) voor pijnbestrijding tijdens plaatsing van de cervicale dilatator voorafgaand aan dilatatie en evacuatie

Dilatatie en evacuatie is de meest gebruikelijke methode voor abortus in het tweede trimester. Studies hebben aangetoond dat adequate cervicale voorbereiding noodzakelijk is om de procedure veilig uit te voeren en het risico op complicaties te verminderen. In de meeste gevallen wordt de plaatsing van deze dilatatoren echter gedaan met minimale pijnbeheersingsopties.

Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) wordt gebruikt bij pijnverlichting sinds 1965, toen Melzack en Walls voorstelden elektrische stimulatie te gebruiken als analgesie op basis van de gate control-theorie van pijnverlichting. TENS-apparaten zijn kleine, goedkope, draagbare apparaten op batterijen die milde, wisselende elektrische stromen leveren via elektroden die op de huid zijn geplaatst in de buurt van de verwachte dermatomale verdeling van pijn. De parameters van pulsfrequentie en pulsintensiteit zijn instelbaar en gekoppeld aan TENS-effectiviteit. Ze hebben over het algemeen een gunstig veiligheidsprofiel. Contra-indicaties zijn onder meer elektronische implantaten, zoals pacemakers en implanteerbare cardioverter-defibrillatoren.

Er zijn twee hoofdtheorieën voorgesteld over hoe TENS analgesie biedt. Volgens de "gate control" -theorie kan neuromodulatie grote gemyeliniseerde afferente zenuwvezels in de dorsale hoorn activeren om transmissie in primaire afferente nociceptieve vezels te remmen. Aangenomen wordt dat de remmende input van de grote gemyeliniseerde afferente vezels in staat is om "de poort te sluiten" om overdracht van pijnsensatie te voorkomen. De endorfine-gemedieerde theorie van pijnverlichting stelt dat een stimulus buiten het centrale zenuwstelsel het niveau van endogene endorfines kan verhogen en daarom voor analgesie kan zorgen.

De voorgestelde studie is een enkelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin het gebruik van TENS voor pijnbestrijding wordt bestudeerd tijdens de eerste inbrenging van de dilatator voorafgaand aan dilatatie en evacuatie. De deelnemers worden gerandomiseerd in een 1:1 randomiseringsschema met behulp van ondoorzichtige, opeenvolgend genummerde enveloppen na toestemming. De experimentele groep krijgt een actieve TENS-eenheid - Chattanooga Primera - en de controlegroep krijgt een schijn-TENS-eenheid. De schijn TENS zal dezelfde eenheid zijn zonder de echte TENS elektrische verbindingen. De echte TENS-eenheid bestaat uit de actieve eenheid en elektrodepads die via directe draden op de eenheid zijn aangesloten. De schijngroep krijgt de actieve eenheid en er worden elektrodepads geplaatst, maar zonder draadverbindingen. Deze deelnemers krijgen te horen dat het apparaat een draadloos apparaat is. Ze zullen ook worden verteld dat ze wel of geen sensatie van de TENS kunnen voelen. Hierdoor kan het apparaat worden ingeschakeld en op dezelfde manier werken als de actieve groep, maar is er geen elektrische overdracht mogelijk tussen het apparaat en de elektroden.

Op basis van powerberekeningen zijn er 56 deelnemers nodig om een ​​verschil van 20 mm in VAS-score met een standaarddeviatie van 30 mm te detecteren. Dit is zowel gebaseerd op minimaal klinisch significant verschil in pijnscores als op eerdere onderzoeken met betrekking tot pijn tijdens het inbrengen van de dilatator. We zullen proberen 70 patiënten te rekruteren om rekening te houden met mogelijk misbruik van TENS-eenheden of studie-uitval.

Geschikte patiënten krijgen twee elektroden die in het suprapubische gebied in de bilaterale onderste kwadranten worden geplaatst. Het programma dat zal worden gebruikt is een programma met een hoge frequentie (80 Hz) dat een uur duurt. Het wordt 5 minuten voorafgaand aan het plaatsen van het speculum gestart. Deelnemers zullen worden geïnstrueerd om de amplitude van de stroom zo nodig te verhogen om analgesie te bieden, maar ongemak van de TENS-stimulatie te vermijden. Alle deelnemers krijgen een paracervicaal blok van 20 ml 1% lidocaïne met natriumbicarbonaat, gevolgd door rigide dilatatie en plaatsing van de dilatator volgens het standaard cervicaal voorbereidingsprotocol. Deelnemers voltooien 100 mm VAS onmiddellijk na plaatsing van de dilatator. VAS is een lijn van 100 mm op een vel papier, waarbij 0 geen pijn is en 100 mm de ergste pijn van hun leven. Het aantal dilatatoren, het type dilatatoren en het gebruik van adjuvans mifepriston/misoprostol is afhankelijk van het klinische oordeel van de zorgverlener. De plaatsing van de dilatator wordt uitgevoerd door een Family Planning Fellow, een PGY-3 OB/GYN-bewoner of een Nurse Practitioner. Alle deelnemers krijgen recepten voor twintig tabletten ibuprofen (600 mg) en twaalf tabletten hydrocodon/acetaminophen 5/325, het standaard pijnprotocol na het inbrengen van een dilatator voor deze kliniek. Deelnemers mogen vertrekken voor het einde van het initiële programma van een uur. Ze worden naar huis gestuurd met instructies voor het uitvoeren van de TENS-eenheid voor pijnbestrijding.

Na het eerste uur van gebruik kunnen patiënten de TENS-eenheid zo vaak als gewenst opnieuw activeren met hetzelfde programma. Deelnemers krijgen een logboek om te noteren wanneer de TENS-eenheid is gebruikt en of er aanvullende pijnstillers zijn ingenomen. Ze zullen hun ingevulde logboek teruggeven en pillenflesjes meenemen op de dag van de operatie om de gebruikte medicijnen te bevestigen.

Merk op dat in onze praktijk een tweede set cervicale dilatatoren vaak 6 uur na de eerste set wordt geplaatst bij patiënten met een zwangerschapsduur van meer dan 20 weken. Tijdens deze plaatsing wordt de eerste set verwijderd, wordt verdere rigide dilatatie uitgevoerd en worden nieuwe dilatatoren geplaatst volgens het standaard protocol voor cervicale preparatie. De pijnscore op 100 mm VAS wordt geregistreerd na plaatsing van deze dilatator, evenals een secundair resultaat. Deelnemers zullen de TENS-eenheid op dezelfde manier uitvoeren als de initiële plaatsing van de dilatator voor vervanging van de dilatator.

Op de dag van de operatie noteren deelnemers hun hoogste intervalpijnscore op 100 mm VAS. Er wordt ook gevraagd naar hun tevredenheid over het TENS-apparaat. De TENS-eenheid wordt op de dag van de operatie teruggegeven.