Stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) pour le contrôle de la douleur pendant le placement du dilatateur cervical avant la dilatation et l'évacuation

La dilatation et l'évacuation sont la méthode la plus courante d'avortement du deuxième trimestre. Des études ont montré qu'une préparation cervicale adéquate est nécessaire pour que la procédure soit effectuée en toute sécurité et réduise le risque de complications. Cependant, dans la majorité des cas, la mise en place de ces dilatateurs se fait avec un minimum d'options de gestion de la douleur.

La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) est utilisée pour soulager la douleur depuis 1965, lorsque Melzack et Walls ont proposé d'utiliser la stimulation électrique comme analgésie sur la base de la théorie du contrôle de la porte du soulagement de la douleur. Les unités TENS sont de petits appareils peu coûteux, portables et alimentés par batterie qui délivrent des courants électriques alternatifs doux via des électrodes positionnées sur la peau près de la distribution dermatomale anticipée de la douleur. Les paramètres de fréquence d'impulsion et d'intensité d'impulsion sont réglables et liés à l'efficacité du TENS. Ils présentent globalement un profil de sécurité favorable. Les contre-indications comprennent les implants électroniques, tels que les stimulateurs cardiaques et les défibrillateurs automatiques implantables.

Deux théories principales ont été proposées concernant la façon dont TENS fournit une analgésie. Selon la théorie du "contrôle de porte", la neuromodulation peut activer de grandes fibres nerveuses afférentes myélinisées dans la corne dorsale pour inhiber la transmission dans les fibres nociceptives afférentes primaires. On pense que l'entrée inhibitrice des grosses fibres afférentes myélinisées est capable de "fermer la porte" pour empêcher la transmission de la sensation de douleur. La théorie du soulagement de la douleur médiée par les endorphines stipule qu'un stimulus extérieur au système nerveux central peut augmenter le niveau d'endorphines endogènes et donc fournir une analgésie.

L'étude proposée est un essai contrôlé randomisé en simple aveugle étudiant l'utilisation de la TENS pour le contrôle de la douleur lors de l'insertion initiale du dilatateur avant la dilatation et l'évacuation. Les participants seront randomisés selon un schéma de randomisation 1: 1 à l'aide d'enveloppes opaques numérotées séquentiellement après consentement. Le groupe expérimental aura une unité TENS active - Chattanooga Primera - et le groupe témoin aura une unité TENS factice. Le faux TENS sera la même unité sans les véritables connexions électriques TENS. La véritable unité TENS se compose de l'unité active et des électrodes connectées à l'unité via des fils directs. Le groupe fictif recevra l'unité active et aura des électrodes placées mais sans connexions filaires. Ces participants seront informés que l'appareil est un appareil sans fil. On leur dira également qu'ils peuvent ou non ressentir la sensation du TENS. Cela permettra à l'appareil d'être mis sous tension et de fonctionner de la même manière que le groupe actif, mais ne permettra pas la transmission électrique entre l'unité et les électrodes.

Sur la base des calculs de puissance, 56 participants sont nécessaires pour détecter une différence de 20 mm dans le score VAS avec un écart type de 30 mm. Ceci est basé à la fois sur une différence minimale cliniquement significative dans les scores de douleur ainsi que sur des études antérieures concernant la douleur lors de l'insertion du dilatateur. Nous essaierons de recruter 70 patients pour tenir compte d'une éventuelle mauvaise utilisation de l'unité TENS ou d'un abandon de l'étude.

Les patients éligibles auront deux électrodes qui seront placées dans la zone sus-pubienne dans les quadrants inférieurs bilatéraux. Le programme qui sera utilisé est un programme à haute fréquence (80 Hz) qui dure une heure. Il sera initié 5 minutes avant la mise en place du spéculum. Les participants seront invités à augmenter l'amplitude du courant au besoin pour fournir une analgésie, mais en évitant l'inconfort de la stimulation TENS. Tous les participants recevront un bloc paracervical de 20 mL de lidocaïne à 1 % avec du bicarbonate de sodium, suivi d'une dilatation rigide et de la mise en place d'un dilatateur conformément au protocole de préparation cervicale standard. Les participants effectueront une EVA de 100 mm immédiatement après la mise en place du dilatateur. VAS est une ligne de 100 mm sur une feuille de papier, 0 étant aucune douleur et 100 mm étant la pire douleur de leur vie. Le nombre de dilatateurs, le type de dilatateurs et l'utilisation de mifépristone/misoprostol d'appoint dépendront du jugement clinique des prestataires. Le placement du dilatateur sera effectué par un boursier en planification familiale, un résident PGY-3 OB / GYN ou une infirmière praticienne. Tous les participants recevront des ordonnances pour vingt comprimés d'ibuprofène (600 mg) et douze comprimés d'hydrocodone/acétaminophène 5/325, ce qui est le protocole standard de douleur après l'insertion du dilatateur pour ce site clinique. Les participants seront autorisés à partir avant la fin du programme initial d'une heure. Ils seront renvoyés chez eux avec des instructions sur la façon de faire fonctionner l'unité TENS au besoin pour le contrôle de la douleur.

Après la première heure d'utilisation, les patients peuvent réactiver l'unité TENS aussi souvent qu'ils le souhaitent, en utilisant le même programme. Les participants recevront un journal pour enregistrer quand l'unité TENS a été utilisée et si des analgésiques supplémentaires ont été pris. Ils retourneront leur journal rempli et apporteront des flacons de pilules le jour de la chirurgie pour confirmer les médicaments utilisés.

Il convient de noter que dans notre pratique, un deuxième ensemble de dilatateurs cervicaux est souvent placé 6 heures après le premier ensemble chez les patientes de plus de 20 semaines de gestation. Au cours de cette mise en place, le premier ensemble est retiré, une autre dilatation rigide est effectuée et de nouveaux dilatateurs sont placés selon le protocole de préparation cervicale standard. Le score de douleur sur l'EVA de 100 mm sera enregistré après la mise en place de ce dilatateur ainsi qu'un résultat secondaire. Les participants exécuteront l'unité TENS de la même manière que le placement initial du dilatateur pour l'échange de dilatateur.

Le jour de la chirurgie, les participants enregistreront leur score de douleur d'intervalle le plus élevé sur une EVA de 100 mm. Il leur sera également demandé leur satisfaction vis-à-vis de l'appareil TENS. L'unité TENS sera rendue le jour de la chirurgie.