Zero Suicide Plus KICKS

Over hele nasjonen er selvmord den nest største dødsårsaken blant ungdom 10-24 år. Denne folkehelsekrisen er spesielt akutt i amerikanske indianere (AI) samfunn der selvmordsraten er 50 % høyere enn for ikke-spanske hvite. Fra 2009-2012 var den aldersjusterte selvmordsraten for innfødte unge i alderen 10-24 år fra American Indian/Alaska alarmerende høyere enn den totale raten for ungdom i samme aldersgruppe nasjonalt (14,66/100 000 vs. 8,25/100 000). I New Mexico (NM) er selvmordsraten for ungdom gjennomgående minst 1,5 ganger den amerikanske raten på 14,2/100 000, som er 75 % høyere enn landsgjennomsnittet. Viktigere er at NM har den høyeste proporsjonale AI-populasjonen på det kontinentale USA, og blant de 22 stammene i NM er selvmordsraten for ungdom enda større (21,4/100 000). Også i NM er prosentandelen av dødsfall som følge av selvmord blant AI-ungdom etter aldersgruppe sammenlignet med alle raser 29 % vs. 13 % for alderen 10-14, 32 % vs. 18 % for alderen 15-19, og 25 % vs. .16,5 % for alderen 20-24,3 år Pueblo of San Felipe, en stammenasjon i NM og målpopulasjonen for den foreslåtte studien, har utrolig høye forekomster av selvmordstanker og -adferd med 21,8 % av studentene som rapporterer at de seriøst vurderte selvmord, 14,9 % rapporterte at de laget en selvmordsplan. , og 11,6 % rapporterte at de forsøkte selvmord det siste året sammenlignet med henholdsvis 19 %, 11,3 % og 7 % i hele landet. En fersk skolebehovsvurdering av over 300 elever fant enda høyere rater, ettersom 40 % av ungdommene ga uttrykk for at de ofte følte seg deprimerte i løpet av det siste året, 17 % rapporterte at de følte seg triste eller deprimerte mesteparten eller hele tiden i løpet av den siste måneden, og 30 % bemerket de forsøkte selvmord en eller flere ganger i løpet av den siste måneden. Derfor er selvmord av stor bekymring for stammesamfunnene i NM, spesielt Pueblo of San Felipe, og å utvikle systematiske strategier for å redusere selvmord blant AI-ungdom er av største betydning.

Risikofaktorer knyttet til ungdomsselvmord. Sannsynligheten for selvmordsforsøk har vist seg å øke dramatisk ettersom antall risikofaktorer øker. Forskning på selvmordsatferd hos ungdom tyder på at sjansen for å oppleve selvmordstanker og/eller selvmordsforsøk er nesten tre ganger større dersom ungdommen bruker alkohol. Enda mer bekymringsverdig er at sjansene for et fullført selvmord er fem til 13 ganger større for ungdom med diagnosen en rusforstyrrelse.6 Videre øker dødeligheten av selvmordsforsøk med alkoholbruk, og 40 % av selvmordsforsøkene og 37 % av selvmordene innledes med akutt bruk av alkohol. Mens depresjon er assosiert med selvmordsatferd, forutsier depresjon selvmordsforsøk betydelig dårligere når man kontrollerer for rusbruk. På samme måte øker eksponering for vold, inkludert vold i hjemmet og nære partnere, sannsynligheten for selvmordstanker og selvmordsatferd, og det samme gjør historiske traumer (definert som kumulative emosjonelle og psykologiske sår på tvers av generasjoner som kommer fra massive gruppetraumer). Dessverre opplever AI-ungdom eksepsjonelt høye forekomster av disse risikofaktorene, inkludert rusmisbruk, eksponering for vold og de dype konsekvensene av historiske traumer (vold i hjemmet, misbruk, etc.). Den foreslåtte studien tar for seg risikofaktorer ved å inkorporere disse temaene i den kulturelle komponenten av intervensjonen kjent som Katishtya Intergenerational Culture Knowledge Seminars (KICKS), da de IKKE tas opp i Zero Suicide.

Spenst som en buffer. Resiliens er også en kritisk komponent i selvmordsforebygging. Bufring er ideen om at det å ha ressurser, som sosial støtte eller kulturell forankring, kan avbøte mot uønskede stressende hendelser.16 Bufferhypotesen er en modell som knytter motstandskraft til suicidalitet som fokuserer på tro, som buffer individer i møte med stressfaktorer. Resiliensfaktorer blir sett på som eksisterende på en egen dimensjon til risiko som virker for å moderere virkningen av suicidalitet. Tilstedeværelsen av disse faktorene resulterer i motstandskraft og fraværet øker risikoen for suicidalitet. Resiliensfaktorer inkluderer indre beskyttende faktorer (positiv tro eller følelser om seg selv og tilfredshet med livet), ytre beskyttelsesfaktorer (evne til å søke ressurser som er nyttige når man møter personlige vanskeligheter), og emosjonell stabilitet (positiv tro på ens evne til å regulere selvmordsrelaterte tanker og atferd når du konfronterer følelsesmessig plagsomme hendelser). Viktigere, forskning viser at økende beskyttelsesfaktorer kan være mer effektive for å redusere sannsynligheten for selvmordsforsøk for AI-ungdom og deretter redusere risikofaktorer, og andre studier indikerer at intervensjoner bare er effektive i den grad de anerkjenner og fremmer AI-kulturelle verdier, tradisjonell praksis. og utvikling av kulturell identitet. For å forbedre akseptabiliteten og adopsjonen av selvmordsforebyggende programmer er det derfor avgjørende å inkludere kulturelt relevante styrkebaserte og motstandsfokuserte komponenter i selvmordsforebyggende modeller.

Forholdet mellom selvmord og helseforskjeller. Helseforskjeller er "forebyggbare forskjeller i byrden av sykdom, skade, vold eller muligheter for å oppnå optimal helse som oppleves av sosialt vanskeligstilte befolkninger". Barrierer for bruk av psykisk helsevern for AI-ungdom inkluderer: mangel på kulturelt kompetente behandlingsleverandører, en generell mistillit til tjenester som tilbys innenfor en vestlig medisinsk modell, og personlige erfaringer med diskriminering i helsevesenet. Disse barrierene har vist seg å redusere sannsynligheten for å søke omsorg, selv når selvmordstanker eller selvmordsatferd er tilstede, og dermed bidra til den høyere forekomsten av selvmord blant unge i AI-miljøer. Den foreslåtte studien adresserer forskjeller i tilgang og aksept ved å legge til en kulturell komponent til Zero Suicide-modellen.

Oppfordring til å utvikle og teste innovative modeller for selvmordsforebygging. I 2014 publiserte National Action Alliance for Suicide Prevention's Research Prioritization Task Force sterke anbefalinger angående behovet for å utvikle og teste gjennomførbare og effektive selvmordsforebyggende intervensjoner. Selv om det har vært betydelige studier som fokuserer på forebygging av selvmord blant unge, er det ikke tilstrekkelig bevis for å vite hvilke strategier som er mest effektive for å forhindre selvmord blant AI-populasjoner. Det er viktig at AI-ungdom opplever betydelige risikofaktorer for selvmord, inkludert rusmisbruk og eksponering for vold (f.eks. fysisk og seksuell vold, vold i hjemmet, vold i nære partnere og for tidlig død av slektninger på grunn av vold, ulykker eller selvmord).5 Selv om selvmordsforebygging har vist seg å være effektiv for å redusere selvmordstanker og selvmordsatferd hos ungdom, er det begrensede randomiserte kontrollforsøk (RCT) fokusert på å forhindre selvmordsforsøk i AI-ungdomspopulasjoner, og det er derfor uklart om resultatene fra tidligere studier er generaliserbare. Kritisk er det viktig å undersøke effekten av selvmordsforebyggende intervensjoner i AI-primæromsorgsmiljøer, ettersom flertallet av individer som dør av selvmord (80 %) har kontakt med en primærlege eller akuttmottak (ED) året før døden. Det er lovende forskning på effektiviteten av Zero Suicide (ZS), en befolkningsbasert modell implementert gjennom et stort HMO-system i Midtvesten. ZS har imidlertid ikke blitt studert med AI-populasjoner eller i stambaserte Indian Health Service (IHS) primærhelsemiljøer. I tillegg inkluderer ikke ZS kulturelt tilpassede intervensjoner, som har vist seg å gi større effektstørrelser enn ikke-tilpassede intervensjoner for minoritetspopulasjoner.

Zero selvmordsmodellen. ZS er en befolkningshelsebasert tilnærming til selvmordsforebygging som understreker troen på at selvmordsdødsfall kan forebygges og at individer ofte ikke blir gjenkjent i fragmenterte, travle helsevesen.27 Studier av Perfect Depression Care-programmet, forløperen til ZS, viste betydelige funn, inkludert en 82 % reduksjon i selvmordsdødsfall mellom baseline og intervensjon i et stort urbant helsesystem i Midtvesten. ZS har syv essensielle elementer for helsevesenet, inkludert: (1) Lead – skape en lederskapsdrevet, sikkerhetsorientert kultur forpliktet til å redusere selvmord for personer under omsorg; (2) Trene - utvikle en arbeidsstyrke som forstår og reagerer på depresjon og selvmordsatferd; (3) Identifiser - skjermer og vurderer selvmordsrisiko universelt; (4) Engasjer - sørg for at hvert individ har rettidige og tilstrekkelige veier til omsorg og inkluderer en kort sikkerhetsplan (5) Behandling - bruk effektiv, evidensbasert behandling, for eksempel kognitiv atferdsterapi-selvmordsforebygging (CBT-SP), for å målrette selvmordstanker og atferd; (6) Overgang - gi kontinuerlig kontakt og støtte, spesielt etter akutt behandling; og (7) Forbedre – bruke en datadrevet kvalitetsforbedringsmetode for å informere om systemendring og forbedre pasientresultater. ZS-verktøysettet gir ressurser om disse elementene, inkludert opplæringsmanualer, en organisatorisk selvstudie, arbeidsplanmal og strategier for forbrukerengasjement. Behovet for hensyn til kulturell tilpasning er indikert (zerosuicide.sprc.org) men ikke spesifisert.

Viktigere er det tilgjengelige data om effektiviteten til hvert av ZS-elementene. For eksempel har trening med booster-økter for helsepersonell i primærhelsetjenesten og ED-miljøer vist seg å forbedre identifisering av advarselssignaler for selvmord og vilje til å henvise pasienter til psykiske helsetjenester, og å redusere selvmordsatferd i situasjoner der rollene til portvakter er formalisert. og tilgang til behandling er lett tilgjengelig. Funn støtter også viktigheten av å integrere kort universell screening i primærhelsetjenesten for raskt å identifisere risikopersoner og få helsepersonell til å foreta henvisninger. Forskning fant at det var en fire ganger økning i oppdagelsen av selvmordstanker hos barneleger når screeningsverktøy ble brukt i poliklinikker. I tillegg viser pediatriske ED-studier screening for selvmordsrisiko kan avsløre tidligere uoppdagede selvmordstanker hos ungdom med medisinske plager. Viktigere, screening må trygt utelukke pasienter uten nevneverdig risiko, og balansere gjennomførbarhet med effektivitet. Til slutt støtter forskningen viktigheten av gjennomførbar og akseptabel behandling som CBT-SP for de som er identifisert som risiko for selvmordstanker eller selvmordsatferd. CBT-SP har vist seg å gi en større reduksjon av selvmordstanker enn behandling som vanlig, og består av en kjedeanalyse av indeksselvmordsforsøket, og utvikling av en sikkerhetsplan og individualisert behandlingsplan for å redusere gjenforsøk.

Implementering av ZS i AI-fellesskap er IKKE nok. Viktigere, implementering av ZS i stammesamfunn krever kulturell tilpasning. Som nevnt tidligere, har kulturtilpassede intervensjoner vist seg å gi større effektstørrelser enn ikke-tilpassede intervensjoner for minoritetsbefolkninger. I tillegg indikerer forskning at rusmisbruk og eksponering for traumer er betydelige risikofaktorer som påvirker selvmord hos AI-ungdom. Til slutt kan det å styrke beskyttelsesfaktorer være viktigere enn å redusere risikofaktorer for å håndtere selvmord for AI-ungdom. ZS fokuserer ikke på å redusere risikofaktorer og øke motstandskraften. Den foreslåtte studien inkorporerer alle disse elementene i KICKS-komponenten, og øker dermed hensiktsmessigheten og aksepterbarheten av ZS for AI-populasjoner.

Viktigheten av kulturelle tilpasninger for å forbedre selvmordsutfall blant AI-ungdom. For at ZS skal tas i bruk, implementeres og opprettholdes i stammesamfunn, er kulturelle hensyn avgjørende. To store studier fant at for AI-ungdom kan det være viktigere å styrke beskyttelsesfaktorer enn å redusere risikofaktorer for å ta tak i selvmord, og veiledning fra foreldre, utvidede familie, lærere og venner hjelper AI-ungdom med å overvinne feil, lykkes på skolen og utvikle motstandskraft. Å engasjere ungdom i undervisning om tradisjonelle fortellinger, tro og praksis, og tilnærminger mellom generasjoner som fokuserer på kommunikasjon og bevissthet på tvers av generasjoner har også vist seg å øke motstandskraften. Videre viser forskning at eldste spiller en kritisk rolle i å fremme motstandskraft ved å gi veiledning, undervisning og sosial støtte til AI-ungdom gjennom overføring av verdifull kulturell tro, tradisjoner og praksis. Den foreslåtte studien inkluderer alle disse elementene for å redusere selvmordstanker og selvmordsatferd og øke motstandskraften.

Katishtya Intergenerational Culture Knowledge Seminars (KICKS) Kulturell tilpasning. Den kulturelle tilpasningen som foreslås i denne studien er Katishtya Intergenerational Culture Knowledge Seminars (KICKS), et intergenerasjonelt program for å fremme motstandskraft og positive forbindelser mellom San Felipe ungdom og eldste. I løpet av de siste tre årene har San Felipe utviklet og pilotert KICKS, der eldste deler tradisjonell kultur, språk, livsstil og historie med San Felipe-ungdom i et åtte ukers daglig seminar. KICKS ble utviklet for å forbedre motstandskraften gjennom eksponering for intergenerasjonell kulturell lære, og foreløpige data indikerer at over 90 % av ungdommene følte at de tilegnet seg betydelig kunnskap om hver av de tradisjonelle aktivitetene, noe som indikerer at KICKS fremmet læring og robusthet. Godt mottatt av stammemedlemmer og stammeledelse, er KICKS en perfekt kulturell modul for å øke motstandskraften og forbedre aksepterbarheten og bruken av ZS.

Partnerskap som en prediktor for atferdshelseresultater. En annen potensiell variabel er kvaliteten på interessentpartnerskap. I det siste tiåret har litteraturen om CBPR beveget seg utover et fokus på partnerskapsprosesser og forbedret suksess med å rekruttere deltakere, til å anerkjenne de betydelige bevisene på dens innvirkning på helseresultater. Overholdelse av CBPR-prinsipper og -strategier viser positive effekter på helseatferd, selveffektivitet, opplevd sosial støtte, empowerment og forbedret helsestatus; samt forbedret politikk for å redusere helseulikheter. Spesielt psykiske helseutfall har blitt vist i samfunnsengasjementarmen til en omfattende RCT. UNMs tiårige studie om kvantitative og kvalitative metoder for å vurdere partnerskapsprosesser og deres assosiasjoner til resultater vil vise seg å være uvurderlig for å måle kvaliteten og virkningen av samfunnspartnerskapet i San Felipe. Disse vurderingene vil være avgjørende for å bestemme partnerskapets innvirkning på de identifiserte resultatene. De vil også støtte en gjensidig iterativ læringsprosess som vil bidra til pågående forskningskapasitetsbygging innenfor stammen selv for større bærekraft av intervensjonen over tid.

Fordeler med interdisiplinære intervensjoner, multi-nivå og multi-domene intervensjoner. Til slutt, i perfekt overensstemmelse med oppdraget til Transdisciplinary Research, Equity and Engagement Center for Behavioral Health (TREE Center), er Integrating Intergenerational Cultural Knowledge Exchange with Zero Suicide en tverrfaglig intervensjonsstudie for selvmordsforebygging på flere nivåer som tar for seg motstandskraft og risikofaktorer. relatert til AI ungdom selvmordstanker og atferd. Effektive intervensjoner med helseforskjeller drar nytte av tverrfaglige, multi-level og multi-domene komponenter. Det tverrfaglige forskningsteamet representerer disipliner på tvers av universitetet (f.eks. psykologi, psykiatri, folkehelse, klinisk og translasjonsvitenskap) samt samfunnspartnere på tvers av barnetjenende stammeprogrammer (f.eks. primæromsorg, atferdshelse, utdanning, sosiale tjenester) som samarbeider om etableringen av en innovativ AI-selvmordsforebyggingsmodell for ungdom. Denne studien bruker også en intervensjonstilnærming på flere nivåer. Det første nivået er det individuelle nivået (ungdom som mottar universelle skjermer og deltar i ZS- eller ZS+-intervensjonen). Det andre er gruppenivå (KICKS leveres i et gruppeformat), og det tredje er fellesskapsnivå (eldste som deltar i KICKS-modulen, skole påvirket av å tilby universelle skjermer på SBCH, og større fellesskap påvirket av ZS-implementering i alle primærhelsetjenesten). Denne flernivåtilnærmingen gjør oss i stand til å forstå problemer med helseulikheter og overvåke resultatet av intervensjonen på tvers av nivåer. Denne studien har også som mål å redusere atferdsmessige helseforskjeller ved å samtidig adressere behovene og stressfaktorene til AI-ungdom på tvers av flere domener, inkludert atferdsmessige, sosiokulturelle og helsevesen.

Sammendrag. Fordi selvmord er en lav basisrate atferd, er det nødvendig med svært store prøver for å gjennomføre tilstrekkelig drevne selvmordsforebyggende forsøk. Selvmordstanker og -adferd er imidlertid ofte advarselstegn på fullført selvmord, noe som gjør det spesielt viktig å målrette i intervensjonsstudier. Gitt forskningen som støtter ZS og det faktum at Indian Health Services (IHS) identifiserte "Zero Suicide [som] en oppfordring til nådeløst å forfølge en reduksjon i selvmord for de som kommer til oss for omsorg," er det en klar anerkjennelse av at ZS er en lovende praksis for tribal atferdshelse. Resiliensfokuserte tilnærminger, som KICKS, må imidlertid inkluderes, og det samme må reduksjon av risikofaktorer knyttet til rus og vold. Dermed vil det nåværende forslaget undersøke forskjeller i å redusere selvmordstanker og -adferd, og øke motstandskraften for AI-ungdom som deltar i ZS vs. ZS+.

TILNÆRING Studieoversikt. Det foreslåtte prosjektet vil manualisere KICKS-modulen og deretter gjennomføre en randomisert-kontrollert rettssak (RCT) av Zero Suicide (ZS) og Zero Suicide pluss Katishtya Intergenerational Culture Knowledge Seminars (ZS+) i AI-ungdom i alderen 12-24 år fra Pueblo of San Felipe. Det er et tverrfaglig og multi-level samarbeidsprosjekt mellom University of New Mexico, Pueblo of San Felipe, IHS klinikker; og samfunnets interessenter (f.eks. ungdom, eldste, familiemedlemmer, helsepersonell, stammeledelse).

Fellesskapets rådgivende utvalg. Etterforskerne vil danne en Community Advisory Committee (CAC) for denne studien i San Felipe bestående av stammeprogramrepresentanter fra Behavioral Health, Primary Care, Social Services, Schools, Recreation, Tribal Leadership, UNM-forskere, andre interessenter. Dr. Altschul (MPI) og Ms. Tenorio (PD) vil bruke en CBPR-tilnærming for å co-facilitere CAC og veilede alle aspekter av studien, inkludert raffinering av datainnsamlingsmetoder, deltakerrekruttering, implementering, dataanalyse og formidling. Ett CAC-medlem vil også tjene i NM TREE Center Community Scientific Advisory Council.

Spesifikt mål 1: Bruk CBPR, samarbeid med stammeinteressenter og forskere for å formelt manuellisere KICKS-kulturmodulen for Zero Suicide (ZS+). Målet med spesifikt mål 1 er å utvikle en manual for KICKS kulturmodulen til ZS+ ved å bruke en CBPR-tilnærming. For å oppnå dette målet vil etterforskerne utvikle en fellesskapsbasert arbeidsgruppe, KICKS Review Committee, for å formalisere KICKS-modulen i samarbeid. Begrunnelsen for dette målet er at å ha en manuell intervensjon vil øke troskapen til KICKS-modulen, og sikre levering som er kulturelt passende, gjennomførbar og effektiv. Når den foreslåtte forskningen for dette målet er fullført, forventer etterforskerne å ha en formalisert manual som vil bli brukt til å konsekvent implementere KICKS og for å teste spesifikt mål 2 for å sammenligne implementering av ZS+ vs. ZS alene i San Felipe IHS-klinikkene.

Forskningsdesign og metode. KICKS ble utviklet i 2014 for ungdom for å se at kulturell kunnskap er nøkkelen til motstandskraft, språk er avgjørende for å opprettholde tradisjoner, og innfødte ble gitt mange gaver fra Skaperen, inkludert naturlig støtte og beskyttende faktorer, som muliggjorde deres overlevelse i århundrer. Ungdom og eldste møttes daglig i 8 uker og deltok i Keres språkundervisning, tradisjonell historiefortelling, Pueblo-historie, tradisjonelle danser, håndverk og besøk på tradisjonelle og kulturelle steder. Ungdom lærte om riktige introduksjoner ved å bruke AI-navn og klan; den tradisjonelle navneprosessen; familieforlengelser/slektskap; typer og bruk av mais; Pueblo historie inkludert fremvekst, migrasjon og bosetting; tradisjonell bønn; klanens ansvar; tradisjonelt håndverk (poser, piler, danseregalier); språk og gjenstandsidentifikasjon; respekt, anerkjennelse, vennlighetshandlinger og kulturelt ansvar; tradisjonelle danser, inkludert regalier identifikasjon/betydning; og tradisjonell matlaging, sying og keramikkproduksjon. I bytte lærte ungdommene eldste om moderne teknologi, inkludert e-posttilgang, bruk av iPads, etc. Denne kunnskapsdelingen mellom generasjoner skapte positive resultater for både ungdom og eldre, inkludert økt selvrapportert motstandskraft.

Utvikling av KICKS-modulen vil skje gjennom KICKS-gjennomgangskomiteen, inkludert KICKS-koordinatoren, eldre og ungdom som deltok i KICKS-piloten, universitetsforskere og andre interesserte parter. Komiteen vil møtes to ganger i måneden i 8 måneder for å gjennomgå agendaer fra KICKS-piloten, diskutere suksesser og utfordringer notert under piloten, identifisere kjerneinnholdsområder, vurdere potensielle tillegg og diskutere flyten av læreplanen. Selv om det er agendaer for hver KICKS-økt, er det viktig å manuellisere programmet slik at modulen kan følges med trofasthet gjennom hele studiet. I tillegg ble enkelte emner, som historiske traumer og rusmisbruk, ikke eksplisitt inkludert, men vil bli lagt til på grunn av deres betydning som potensielle risikofaktorer for suicidalitet. Denne prosessen vil bruke CBPR-strategier for å sikre samarbeid med samfunnspartnere i alle faser av forskning, inkludert studiedesign, implementering, datainnsamling, tolkning og formidling. UNM-datainnsamlere vil samle detaljerte kvalitative møtereferater for å dokumentere fremgang og identifisere temaer som dukker opp for inkludering i manualen. Den endelige manualen vil bli presentert for Tribal Leadership og Tribal Council for gjennomgang og godkjenning. Denne CBPR-prosessen anerkjenner betydningen av kultur i forskningsdesign og -implementering for å legge til rette for relevans for samfunnet, etisk oppførsel, ekstern gyldighet og effektivitet.

Spesifikt mål 2: Å finne ut om å legge til en kulturell komponent til Zero Suicide-modellen (ZS+) er mer effektivt for å redusere risikofaktorer og øke motstandskraften hos AI-ungdom enn Zero Suicide alene (ZS). Målet med spesifikt mål 2 er å vurdere effektiviteten til ZS forbedret med en kulturell modul (ZS+) sammenlignet med ZS alene for å redusere selvmordstanker og selvmordsatferd og øke motstandskraften. For å oppnå dette målet vil etterforskerne teste arbeidshypotesen om at ZS+ vil være mer effektivt enn ZS alene for å redusere selvmordstanker, atferd og forsøk. Begrunnelsen for mål 2 er at vellykket gjennomføring av den foreslåtte forskningen vil bidra med et manglende, grunnleggende element til kunnskapsbasen for selvmordsforebygging som er avgjørende for utviklingen av et selvmordsforebyggingsprogram for ungdom designet og testet med AI-ungdom og funnet å være kulturelt passende, gjennomførbart , og effektiv. Å oppnå disse resultatene vil samlet informere selvmordsforebyggende feltet om effektiviteten og gjennomførbarheten av å implementere ZS og ZS+ i IHS primærhelsetjeneste, og gi en større forståelse av de potensielle mekanismene som reduserer selvmordstanker og selvmordsatferd og øker motstandskraften for AI-ungdom, en mye -Trengte funn i det indiske landet. Å oppnå disse resultatene vil også informere feltet om bruk og aksept av ZS-modellen; og om kvaliteten på fellesskapets interessentpartnerskap er en prediktor for atferdsmessige helseutfall.