Нулевое самоубийство плюс удары

По всей стране самоубийство является второй по значимости причиной смерти среди молодежи в возрасте 10–24 лет. Этот кризис общественного здравоохранения особенно остро стоит в общинах американских индейцев (ИИ), где уровень самоубийств на 50% выше, чем среди неиспаноязычных белых. В период с 2009 по 2012 год скорректированный по возрасту уровень самоубийств среди молодежи американских индейцев/коренных жителей Аляски в возрасте от 10 до 24 лет был угрожающе выше, чем общий показатель среди молодежи той же возрастной группы по стране (14,66/100 000 против 8,25/100 000). В Нью-Мексико (Нью-Мексико) уровень самоубийств среди молодежи постоянно как минимум в 1,5 раза выше, чем в США, и составляет 14,2 на 100 000 человек, что на 75% выше, чем в среднем по стране. Важно отметить, что в Нью-Мексико самый высокий процент населения с ИИ в континентальной части США, а среди 22 племен в Нью-Мексико уровень самоубийств среди молодежи еще выше (21,4/100 000). Также в Нью-Мексико процент смертей из-за самоубийств среди молодых людей с ИИ по возрастным группам по сравнению со всеми расами составляет 29% против 13% в возрасте 10-14 лет, 32% против 18% в возрасте 15-19 лет и 25% против 0,16,5% в возрасте 20–24,3 лет. Пуэбло Сан-Фелипе, племенная нация в Нью-Мексико и целевая группа населения для предлагаемого исследования, имеют невероятно высокий уровень суицидальных мыслей и поведения: 21,8% студентов сообщили, что они серьезно рассматривали возможность самоубийства, 14,9% сообщили, что они составили план самоубийства. , и 11,6% сообщили о попытках самоубийства в прошлом году по сравнению с 19%, 11,3% и 7% соответственно по всему штату. Недавняя оценка школьных нужд, в которой приняли участие более 300 учащихся, выявила еще более высокие показатели: 40 % молодых людей сообщали о частом подавленном состоянии в течение последнего года, 17 % сообщали о чувстве грусти или депрессии большую часть или все время в течение последнего месяца, а 30 % отметили, что они пытались покончить жизнь самоубийством один или несколько раз в течение последнего месяца. Таким образом, самоубийство вызывает серьезную озабоченность у племенных общин в Нью-Мексико, особенно у пуэбло Сан-Фелипе, и разработка систематических стратегий по сокращению самоубийств среди молодежи с ИИ имеет первостепенное значение.

Факторы риска, связанные с самоубийством среди молодежи. Было обнаружено, что вероятность попытки самоубийства резко возрастает по мере увеличения числа факторов риска. Исследования суицидального поведения у молодежи показывают, что шансы испытать суицидальные мысли и/или попытки самоубийства почти в три раза выше, если молодежь употребляет алкоголь. Еще более тревожным является то, что шансы завершенного самоубийства в 5–13 раз выше у молодых людей, у которых диагностировано расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ6. Кроме того, летальность суицидальных попыток увеличивается при употреблении алкоголя, причем 40% суицидальных попыток и 37% суицидов предшествуют острому употреблению алкоголя. В то время как депрессия связана с суицидальным поведением, депрессия значительно хуже предсказывает попытки самоубийства при контроле употребления психоактивных веществ. Точно так же подверженность насилию, в том числе домашнему насилию и насилию со стороны интимного партнера, увеличивает вероятность суицидальных мыслей и поведения, как и историческая травма (определяемая как кумулятивная эмоциональная и психологическая травма в поколениях, возникающая в результате массивной групповой травмы). К сожалению, молодые люди с ИИ подвержены исключительно высокому уровню этих факторов риска, включая злоупотребление психоактивными веществами, подверженность насилию и глубокие последствия исторической травмы (домашнее насилие, жестокое обращение и т. д.). Предлагаемое исследование направлено на факторы риска путем включения этих тем в культурный компонент вмешательства, известного как Семинары по изучению культуры между поколениями Катиштья (KICKS), поскольку они НЕ рассматриваются в программе «Нулевое самоубийство».

Устойчивость как буфер. Устойчивость также является важным компонентом предотвращения самоубийств. Буферизация — это идея о том, что наличие ресурсов, таких как социальная поддержка или культурная основа, может смягчить воздействие неблагоприятных стрессовых событий.16 Гипотеза буферизации - это модель, связывающая устойчивость с суицидальными наклонностями, которая фокусируется на убеждениях, которые буферизуют людей перед лицом стрессоров. Факторы устойчивости рассматриваются как существующие в отдельном измерении риска, которые действуют, чтобы смягчить воздействие суицидальных наклонностей. Наличие этих факторов приводит к устойчивости, а их отсутствие увеличивает риск суицидальных наклонностей. К факторам устойчивости относятся внутренние защитные факторы (позитивные убеждения или чувства о себе и удовлетворенность жизнью), внешние защитные факторы (способность искать ресурсы, полезные при столкновении с личными трудностями) и эмоциональная стабильность (позитивные убеждения о своей способности регулировать мысли, связанные с самоубийством). поведение при столкновении с эмоционально неприятными событиями). Важно отметить, что исследования показывают, что увеличение защитных факторов может быть более эффективным для снижения вероятности попыток самоубийства среди молодежи с ИИ, чем снижение факторов риска, а другие исследования показывают, что меры эффективны только в той степени, в которой они признают и продвигают культурные ценности ИИ, традиционные практики и развитие культурной идентичности. Таким образом, для повышения приемлемости и внедрения программ предотвращения самоубийств крайне важно включить в модели предотвращения самоубийств культурно значимые компоненты, ориентированные на силу и устойчивость.

Связь между самоубийством и различиями в состоянии здоровья. Различия в состоянии здоровья - это «предотвратимые различия в бремени болезней, травм, насилия или возможностей для достижения оптимального здоровья, с которыми сталкиваются социально неблагополучные группы населения». Препятствия для обращения за психиатрической помощью для молодых людей с ИИ включают: отсутствие компетентных в культурном отношении поставщиков медицинских услуг, общее недоверие к услугам, предоставляемым в рамках западной медицинской модели, и личный опыт дискриминации в медицинских учреждениях. Было обнаружено, что эти барьеры снижают вероятность обращения за медицинской помощью, даже при наличии суицидальных мыслей или поведения, что способствует более высокой частоте самоубийств среди молодежи в сообществах ИИ. Предлагаемое исследование устраняет неравенство в доступе и приемлемости, добавляя культурный компонент в модель Zero Suicide.

Призыв к разработке и тестированию инновационных моделей предотвращения самоубийств. В 2014 году Целевая группа по расстановке приоритетов исследований Национального альянса действий по предотвращению самоубийств опубликовала настоятельные рекомендации относительно необходимости разработки и проверки осуществимых и эффективных мер по предотвращению самоубийств. Несмотря на то, что были проведены значительные исследования, посвященные предотвращению самоубийств среди молодежи, недостаточно доказательств, чтобы узнать, какие стратегии наиболее эффективны для предотвращения самоубийств среди населения с ИИ. Важно отметить, что подростки с ИИ подвержены значительным факторам риска самоубийства, включая злоупотребление психоактивными веществами и подверженность насилию (например, физическому и сексуальному насилию, домашнему насилию, насилию со стороны интимного партнера и преждевременной смерти родственников в результате насилия, несчастных случаев или самоубийства)5. Хотя профилактика самоубийств показала свою эффективность в снижении суицидальных мыслей и поведения у молодежи, существует ограниченное количество рандомизированных контрольных испытаний (РКИ), направленных на предотвращение попыток самоубийства среди молодых людей с ИИ, поэтому неясно, можно ли обобщать результаты предыдущих исследований. Крайне важно изучить влияние вмешательств по предотвращению суицида в учреждениях первичной медико-санитарной помощи ИИ, поскольку большинство людей, которые умирают в результате самоубийства (80%), обращались к врачу первичной медико-санитарной помощи или в отделение неотложной помощи (ED) в течение года до смерти. Есть многообещающие исследования эффективности Zero Suicide (ZS), модели, основанной на популяции, реализованной через крупную систему HMO на Среднем Западе. Тем не менее, ZS не изучался с популяциями AI или в учреждениях первичной медико-санитарной помощи индийской службы здравоохранения (IHS), основанных на племенах. Кроме того, ZS не включает культурно-адаптированные вмешательства, которые, как было установлено, дают больший эффект, чем неадаптированные вмешательства для меньшинств.

Модель нулевого самоубийства. ZS — это основанный на здоровье населения подход к предотвращению самоубийств, подчеркивающий веру в то, что самоубийства можно предотвратить и что люди часто не распознаются в разрозненных и перегруженных системах здравоохранения.27 Исследования программы Perfect Depression Care, предшественницы ZS, показали важные результаты, включая снижение смертности от самоубийств на 82% по сравнению с исходным уровнем и вмешательством в крупную городскую систему здравоохранения Среднего Запада. ZS имеет семь основных элементов для систем здравоохранения, в том числе: (1) Свинец – создание ориентированной на лидерство, ориентированной на безопасность культуры, направленной на сокращение самоубийств среди людей, находящихся под опекой; (2) Обучать – развивать рабочую силу, которая понимает и реагирует на депрессию и суицидальное поведение; (3) Выявлять – повсеместно проверять и оценивать суицидальный риск; (4) Вовлечение — обеспечить каждому человеку своевременные и адекватные пути оказания помощи и включить краткий план безопасности (5) Лечение — использовать эффективное, основанное на фактических данных лечение, такое как когнитивно-поведенческая терапия — предотвращение самоубийств (КПТ-СП), для достижения цели суицидальные мысли и поведение; (6) переходный период – обеспечить постоянный контакт и поддержку, особенно после неотложной помощи; и (7) Улучшение — применение подхода к улучшению качества на основе данных для информирования об изменениях в системе и улучшения результатов лечения пациентов. Инструментарий ZS предоставляет ресурсы по этим элементам, включая учебные пособия, самообучение организации, шаблон рабочего плана и стратегии взаимодействия с потребителями. Указана необходимость учета культурной адаптации (zerosuicide.sprc.org) но не указано.

Важно отметить, что имеются данные об эффективности каждого из элементов ZS. Например, было обнаружено, что тренинг с повторными сеансами для медицинских работников в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и отделениях неотложной помощи улучшает выявление признаков, предупреждающих о самоубийстве, и готовность направлять пациентов в психиатрические службы, а также снижает суицидальное поведение в ситуациях, когда роль привратников формализована. и доступ к лечению легко доступен. Полученные данные также подтверждают важность интеграции краткого универсального скрининга в учреждения первичной медико-санитарной помощи, чтобы быстро выявлять лиц из группы риска и побуждать медицинских работников к направлениям. Исследования показали, что педиатры выявляли суицидальные мысли в четыре раза чаще, когда инструменты скрининга использовались в амбулаторных клиниках. Кроме того, педиатрические исследования ЭД показывают, что скрининг на риск самоубийства может выявить ранее необнаруженные суицидальные мысли у молодых людей, предъявляющих медицинские жалобы. Важно отметить, что скрининг должен уверенно исключать пациентов без заметного риска и сбалансировать осуществимость с эффективностью. Наконец, исследования подтверждают важность осуществимого и приемлемого лечения, такого как КПТ-СП, для тех, у кого выявлен риск суицидальных мыслей или поведения. Было обнаружено, что КПТ-СП приводит к большему снижению суицидальных мыслей, чем обычное лечение, и состоит из цепного анализа индексной попытки самоубийства, а также разработки плана безопасности и индивидуального плана лечения для уменьшения повторных попыток.

Внедрения ZS в AI-сообществах НЕ достаточно. Важно отметить, что внедрение ЗС в племенных сообществах требует культурной адаптации. Как отмечалось ранее, было обнаружено, что культурно-адаптированные вмешательства дают больший эффект, чем неадаптированные вмешательства для меньшинств. Кроме того, исследования показывают, что злоупотребление психоактивными веществами и воздействие травм являются значительными факторами риска, влияющими на самоубийство среди молодежи с ИИ. Наконец, усиление защитных факторов может быть более важным, чем снижение факторов риска в борьбе с суицидом среди молодежи с ИИ. ZS не фокусируется на снижении факторов риска и повышении устойчивости. Предлагаемое исследование включает все эти элементы в компонент KICKS, тем самым повышая уместность и приемлемость ZS для популяций ИИ.

Важность культурной адаптации для улучшения результатов самоубийств среди молодежи ИИ. Для принятия, внедрения и поддержания ЗС в племенных сообществах решающее значение имеет учет культурных особенностей. Два крупных исследования показали, что для молодых людей с ИИ усиление защитных факторов может быть более важным, чем снижение факторов риска при решении проблемы самоубийства, а наставничество со стороны родителей, расширенной семьи, учителей и друзей помогает молодежи с ИИ преодолевать неудачи, преуспевать в школе и развивать устойчивость. Было также обнаружено, что привлечение молодежи к обучению традиционным повествованиям, верованиям и практикам, а также межпоколенческим подходам, которые сосредоточены на общении и осведомленности между поколениями, также повышает устойчивость. Более того, исследования показывают, что пожилые люди играют решающую роль в повышении устойчивости, обеспечивая наставничество, обучение и социальную поддержку молодежи с ИИ посредством передачи ценных культурных убеждений, традиций и практик. Предлагаемое исследование включает все эти элементы, чтобы уменьшить суицидальные мысли и поведение и повысить устойчивость.

Семинары по межпоколенческим знаниям о культуре Катиштя (KICKS) Культурная адаптация. Культурная адаптация, предложенная в этом исследовании, представляет собой семинары по изучению культуры между поколениями в Катиштье (KICKS), межпоколенческую программу, направленную на повышение устойчивости и позитивных связей между молодежью Сан-Фелипе и пожилыми людьми. За последние три года Сан-Фелипе разработал и запустил KICKS, где пожилые люди делятся традиционной культурой, языком, образом жизни и историей с молодежью Сан-Фелипе на восьминедельном ежедневном семинаре. KICKS был разработан для повышения устойчивости за счет знакомства с культурными учениями разных поколений, и предварительные данные показывают, что более 90% молодых людей считают, что они приобрели существенные знания о каждом из традиционных видов деятельности, что указывает на то, что KICKS способствует обучению и устойчивости. Хорошо воспринятый членами племени и лидерами племени, KICKS является идеальным культурным модулем для повышения устойчивости и улучшения приемлемости и принятия ZS.

Партнерство как предиктор поведенческих результатов здоровья. Другой потенциальной переменной является качество партнерских отношений с заинтересованными сторонами. За последнее десятилетие литература по CBPR перешла от сосредоточения внимания на процессах партнерства и улучшении успеха при наборе участников к признанию значительных доказательств его влияния на результаты в отношении здоровья. Соблюдение принципов и стратегий CBPR оказывает положительное влияние на поведение в отношении здоровья, самоэффективность, воспринимаемую социальную поддержку, расширение прав и возможностей и улучшение состояния здоровья; а также совершенствование политики по сокращению несправедливости в отношении здоровья. Результаты психического здоровья, в частности, были показаны в рамках расширенного РКИ, посвященного вовлечению сообщества. Десятилетнее исследование UNM по количественным и качественным методам оценки партнерских процессов и их связи с результатами окажется неоценимым для измерения качества и воздействия общественного партнерства в Сан-Фелипе. Эти оценки будут иметь решающее значение для определения влияния партнерства на определенные результаты. Они также будут поддерживать взаимный повторяющийся процесс обучения, который будет способствовать постоянному наращиванию исследовательского потенциала внутри самого племени для большей устойчивости вмешательства с течением времени.

Преимущества междисциплинарных, многоуровневых и многодоменных вмешательств. Наконец, идеально согласуясь с миссией Центра междисциплинарных исследований, справедливости и взаимодействия в области поведенческого здоровья (Центр TREE), «Интеграция обмена культурными знаниями между поколениями с нулевым самоубийством» представляет собой междисциплинарное многоуровневое исследование по предотвращению самоубийств, в котором рассматриваются факторы устойчивости и риска. связанных с ИИ суицидальными мыслями и поведением молодежи. Эффективные вмешательства в отношении неравенства в отношении здоровья выигрывают от трансдисциплинарных, многоуровневых и многодисциплинарных компонентов. Междисциплинарная исследовательская группа представляет дисциплины Университета (например, психологию, психиатрию, общественное здравоохранение, клинические и трансляционные науки), а также партнеров сообщества по программам помощи детям (например, первичная помощь, поведенческое здоровье, образование, социальные службы). о создании инновационной модели искусственного интеллекта для предотвращения суицидов среди молодежи. В этом исследовании также используется многоуровневый интервенционный подход. Первый уровень – это индивидуальный уровень (молодежь, которая получает универсальные экраны и участвует в программе ZS или ZS+). Второй — это уровень группы (KICKS предоставляется в групповом формате), а третий — уровень сообщества (старейшины, участвующие в модуле KICKS, школа, на которую повлияло предоставление универсальных экранов в SBCH, и более широкое сообщество, на которое повлияло внедрение ZS в все учреждения первичной медико-санитарной помощи). Этот многоуровневый подход позволяет нам понять проблемы неравенства в отношении здоровья и отслеживать результаты вмешательства на разных уровнях. Это исследование также направлено на сокращение различий в поведенческом здоровье путем одновременного рассмотрения потребностей и факторов стресса молодежи с ИИ в нескольких областях, включая поведенческую, социокультурную и систему здравоохранения.

Краткое содержание. Поскольку суицид представляет собой поведение с низкой базовой частотой, для проведения достаточно мощных испытаний по предотвращению самоубийств необходимы очень большие выборки. Однако суицидальные мысли и поведение часто являются предупредительными признаками завершенного суицида, что делает их особенно важными в интервенционных исследованиях. Учитывая исследования, поддерживающие ZS, и тот факт, что Индийская служба здравоохранения (IHS) определила «Нулевой суицид [как] призыв к неуклонному сокращению самоубийств среди тех, кто обращается к нам за помощью», становится очевидным, что ZS является многообещающая практика для племенного поведенческого здоровья. Однако должны быть включены подходы, ориентированные на устойчивость, такие как KICKS, а также снижение факторов риска, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами и насилием. Таким образом, в текущем предложении будут рассмотрены различия в уменьшении суицидальных мыслей и поведения, а также в повышении устойчивости молодых людей с ИИ, которые участвуют в ZS по сравнению с ZS+.

ПОДХОД Обзор исследования. Предлагаемый проект будет мануализировать модуль KICKS, а затем провести рандомизированно-контролируемое испытание (РКИ) нулевого самоубийства (ZS) и нулевого самоубийства плюс семинары по изучению межпоколенческой культуры (ZS+) среди молодежи ИИ в возрасте от 12 до 24 лет из Пуэбло. Сан Фелипе. Это междисциплинарный и многоуровневый совместный исследовательский проект Университета Нью-Мексико, Пуэбло Сан-Фелипе, клиник IHS; и заинтересованные стороны сообщества (например, молодежь, пожилые люди, члены семьи, поставщики медицинских услуг, лидеры племен).

Общественный консультативный комитет. Исследователи сформируют Общественный консультативный комитет (CAC) для этого исследования в Сан-Фелипе, в состав которого входят представители племенных программ из отдела поведенческого здоровья, первичной медико-санитарной помощи, социальных служб, школ, отдыха, племенных лидеров, исследователей ЕНД и других заинтересованных сторон. Д-р Альтшул (MPI) и г-жа Тенорио (PD) будут использовать подход CBPR для совместного содействия CAC и руководства всеми аспектами исследования, включая уточнение методов сбора данных, набор участников, внедрение, анализ данных и распространение. Один член CAC также будет работать в Научном консультативном совете сообщества NM TREE Center.

Конкретная цель 1: Используя CBPR, сотрудничать с заинтересованными сторонами и исследователями из племен, чтобы официально оформить культурный модуль KICKS для Zero Suicide (ZS+). Целью Конкретной цели 1 является разработка руководства по культурному модулю KICKS ZS+ с использованием подхода CBPR. Для достижения этой цели исследователи создадут рабочую группу на базе сообщества, Комитет по обзору KICKS, чтобы совместно формализовать модуль KICKS. Обоснование этой цели заключается в том, что ручное вмешательство повысит точность модуля KICKS и обеспечит доставку, которая является культурно приемлемой, осуществимой и эффективной. Когда предлагаемое исследование для этой цели будет завершено, исследователи ожидают получить формализованное руководство, которое будет использоваться для последовательного внедрения KICKS и тестирования конкретной цели 2 для сравнения внедрения ZS + и только ZS в клиниках IHS Сан-Фелипе.

Дизайн и метод исследования. KICKS был разработан в 2014 году для молодежи, чтобы она увидела, что культурные знания являются ключом к устойчивости, язык жизненно важен для поддержания традиций, а коренным народам было дано множество даров от Творца, включая естественную поддержку и защитные факторы, которые позволили им выжить на протяжении веков. Молодежь и пожилые люди встречались ежедневно в течение 8 недель и участвовали в обучении языку керес, традиционном рассказывании историй, истории пуэбло, традиционных танцах, ремеслах и посещении традиционных и культурных мест. Молодежь узнала о правильном знакомстве с использованием имени и клана ИИ; традиционный процесс именования; расширение семьи/родство; виды и использование кукурузы; История пуэбло, включая возникновение, миграцию и заселение; традиционная молитва; клановые обязанности; традиционные ремесла (мешочки, стрелы, танцевальные регалии); язык и идентификация товара; уважение, признание, добрые дела и культурная ответственность; традиционные танцы, включая идентификацию/значение регалий; и традиционная кулинария, шитье и гончарное дело. Взамен молодежь обучала старших современным технологиям, включая доступ к электронной почте, использование iPad и т. д. Этот обмен знаниями между поколениями дал положительные результаты как для молодежи, так и для пожилых людей, включая повышение устойчивости, о которой они сообщают сами.

Разработка модуля KICKS будет осуществляться Комитетом по обзору KICKS, в который входят координатор KICKS, старейшины и молодежь, участвовавшие в пилотном проекте KICKS, университетские исследователи и другие заинтересованные стороны. Комитет будет собираться два раза в месяц в течение 8 месяцев для рассмотрения повестки дня пилотного проекта KICKS, обсуждения успехов и проблем, отмеченных в ходе пилотного проекта, определения основных областей содержания, рассмотрения возможных дополнений и обсуждения хода учебной программы. Несмотря на то, что для каждого занятия KICKS существуют программы, важно вручную настроить программу, чтобы можно было точно следовать модулю на протяжении всего исследования. Кроме того, некоторые темы, такие как историческая травма и злоупотребление психоактивными веществами, не были включены явно, но будут добавлены из-за их важности как потенциальных факторов риска суицидальных наклонностей. В этом процессе будут использоваться стратегии CBPR для обеспечения сотрудничества с партнерами по сообществу на всех этапах исследования, включая планирование исследования, его реализацию, сбор данных, интерпретацию и распространение. Сборщики данных ЕНД будут собирать подробные качественные протоколы совещаний, чтобы задокументировать достигнутый прогресс и определить темы, которые появятся для включения в руководство. Окончательный вариант руководства будет представлен руководству племени и совету племени для рассмотрения и утверждения. Этот процесс CBPR признает важность культуры в разработке и реализации исследований для обеспечения актуальности для сообщества, этического поведения, внешней достоверности и эффективности.

Конкретная цель 2: Определить, является ли добавление культурного компонента в модель «Нулевого самоубийства» (ZS+) более эффективным для снижения факторов риска и повышения устойчивости молодежи с ИИ, чем использование только «Нулевого самоубийства» (ZS). Цель Конкретной цели 2 состоит в том, чтобы оценить эффективность ZS, усиленного культурным модулем (ZS+), по сравнению с одним только ZS в снижении суицидальных мыслей и поведения и повышении устойчивости. Для достижения этой цели исследователи проверят рабочую гипотезу о том, что ZS+ будет более эффективным, чем только ZS, в снижении суицидальных мыслей, поведения и попыток. Обоснование Цели 2 заключается в том, что успешное завершение предлагаемого исследования внесет недостающий фундаментальный элемент в базу знаний по предотвращению самоубийств, что имеет решающее значение для разработки программы предотвращения самоубийств среди молодежи, разработанной и протестированной с участием молодежи с ИИ и признанной приемлемой с культурной точки зрения, выполнимой. , и эффективный. Достижение этих результатов в совокупности проинформирует специалистов по предотвращению самоубийств об эффективности и осуществимости внедрения ZS и ZS+ в учреждениях первичной медико-санитарной помощи IHS, а также обеспечит более глубокое понимание потенциальных механизмов, которые уменьшают суицидальные мысли и поведение и повышают устойчивость молодых людей с ИИ. -необходимая находка в индийской стране. Достижение этих результатов также проинформирует поле о принятии и приемлемости модели ZS; и является ли качество партнерства с заинтересованными сторонами сообщества предиктором результатов в отношении поведенческого здоровья.