Zero Suicídio Mais KICKS

Em todo o país, o suicídio é a segunda principal causa de morte em jovens de 10 a 24 anos. Essa crise de saúde pública é particularmente aguda nas comunidades de índios americanos (AI), onde a taxa de suicídio é 50% maior do que a dos brancos não hispânicos. De 2009 a 2012, a taxa de suicídio ajustada por idade para jovens índios americanos/nativos do Alasca de 10 a 24 anos foi alarmantemente maior do que a taxa geral para jovens nessa mesma faixa etária nacionalmente (14,66/100.000 vs. 8,25/100.000). No Novo México (NM), a taxa de suicídio de jovens é consistentemente pelo menos 1,5 vezes a taxa dos EUA em 14,2/100.000, que é 75% maior que a média nacional. É importante ressaltar que NM tem a população de IA proporcional mais alta nos EUA continentais e, entre as 22 tribos de NM, a taxa de suicídio de jovens é ainda maior (21,4/100.000). Também em NM, a porcentagem de mortes por suicídio entre jovens com IA por faixa etária em comparação com todas as raças é de 29% contra 13% para idades de 10 a 14 anos, 32% contra 18% para idades de 15 a 19 e 25% contra 0,16,5% para idades de 20 a 24,3 O Pueblo de San Felipe, uma nação tribal em NM e a população-alvo do estudo proposto, tem taxas incrivelmente altas de ideação e comportamento suicida, com 21,8% dos alunos relatando que consideraram seriamente o suicídio, 14,9% relatando que fizeram um plano de suicídio , e 11,6% relataram que tentaram suicídio no ano passado, em comparação com 19%, 11,3% e 7%, respectivamente, em todo o estado. Uma avaliação recente das necessidades escolares de mais de 300 alunos encontrou taxas ainda mais altas, já que 40% dos jovens expressaram sentir-se frequentemente deprimidos no último ano, 17% relataram sentir-se tristes ou deprimidos a maior parte ou todo o tempo no último mês e 30% observaram eles tentaram suicídio uma ou mais vezes no último mês. Assim, o suicídio é uma grande preocupação para as comunidades tribais em NM, especialmente o Pueblo de San Felipe, e desenvolver estratégias sistemáticas para reduzir o suicídio entre jovens AI é de extrema importância.

Fatores de Risco Associados ao Suicídio Juvenil. Verificou-se que a probabilidade de tentativa de suicídio aumenta drasticamente à medida que o número de fatores de risco aumenta. Pesquisas sobre comportamento suicida em jovens indicam que as chances de ter ideação suicida e/ou tentativas de suicídio são quase três vezes mais prováveis ​​se o jovem estiver usando álcool. Ainda mais preocupante é que as chances de um suicídio consumado são cinco a 13 vezes maiores para jovens diagnosticados com transtorno por uso de substâncias.6 Além disso, a letalidade das tentativas de suicídio aumenta com o uso de álcool, sendo que 40% das tentativas de suicídio e 37% dos suicídios são precedidos pelo uso agudo de álcool. Embora a depressão esteja associada ao comportamento suicida, a depressão prediz significativamente menos as tentativas de suicídio quando se controla o uso de substâncias. Da mesma forma, a exposição à violência, incluindo violência doméstica e de parceiro íntimo, aumenta a probabilidade de ideação e comportamentos suicidas, assim como o trauma histórico (definido como o ferimento emocional e psicológico cumulativo ao longo das gerações que emana de um trauma maciço de grupo). Infelizmente, os jovens da AI experimentam taxas excepcionalmente altas desses fatores de risco, incluindo abuso de substâncias, exposição à violência e profundas repercussões de traumas históricos (violência doméstica, abuso, etc.). O estudo proposto aborda os fatores de risco incorporando esses tópicos no componente cultural da intervenção conhecida como Katishtya Intergenerational Culture Knowledge Seminars (KICKS), pois eles NÃO são abordados no Zero Suicide.

Resiliência como um Buffer. A resiliência também é um componente crítico da prevenção do suicídio. Buffering é a ideia de que ter recursos, como apoio social ou base cultural, pode atenuar eventos estressantes adversos.16 A Hipótese do Tampão é um modelo que relaciona a resiliência à tendência suicida que se concentra nas crenças, que protegem os indivíduos diante dos estressores. Os fatores de resiliência são vistos como existentes em uma dimensão separada do risco, que agem para moderar o impacto da tendência suicida. A presença desses fatores resulta em resiliência e a ausência aumenta o risco de suicídio. Os fatores de resiliência incluem fatores de proteção internos (crenças ou sentimentos positivos sobre si mesmo e satisfação com a vida), fatores de proteção externos (capacidade de buscar recursos úteis quando confrontados com dificuldades pessoais) e estabilidade emocional (crenças positivas sobre a própria capacidade de regular pensamentos relacionados ao suicídio e comportamentos ao confrontar eventos emocionalmente angustiantes). É importante ressaltar que a pesquisa mostra que o aumento dos fatores de proteção pode ser mais eficaz na redução da probabilidade de tentativas de suicídio para jovens com IA do que na diminuição dos fatores de risco, e outros estudos indicam que as intervenções são eficazes apenas na medida em que reconhecem e promovem valores culturais da IA, práticas tradicionais e desenvolvimento da identidade cultural. Assim, para melhorar a aceitação e adoção do programa de prevenção do suicídio, é fundamental incluir componentes culturalmente relevantes baseados na força e focados na resiliência nos modelos de prevenção do suicídio.

Relação entre suicídio e disparidades de saúde. As disparidades de saúde são "diferenças evitáveis ​​na carga de doenças, lesões, violência ou oportunidades para alcançar a saúde ideal que são experimentadas por populações socialmente desfavorecidas". As barreiras à utilização de cuidados de saúde mental para jovens com IA incluem: falta de provedores de tratamento culturalmente competentes, uma desconfiança geral nos serviços prestados dentro de um modelo médico ocidental e experiências pessoais de discriminação em ambientes de cuidados de saúde. Verificou-se que essas barreiras reduzem a probabilidade de procurar atendimento, mesmo quando há ideação ou comportamentos suicidas, contribuindo assim para a maior incidência de suicídio juvenil em comunidades de IA. O estudo proposto aborda as disparidades de acesso e aceitabilidade adicionando um componente cultural ao modelo Suicídio Zero.

Chamada para desenvolver e testar modelos inovadores de prevenção do suicídio. Em 2014, a Força-Tarefa de Priorização de Pesquisa da National Action Alliance for Suicide Prevention publicou fortes recomendações sobre a necessidade de desenvolver e testar intervenções viáveis ​​e eficazes de prevenção do suicídio. Embora haja estudos consideráveis ​​com foco na prevenção do suicídio juvenil, não há evidências suficientes para saber quais estratégias são mais eficazes na prevenção do suicídio entre as populações de IA. É importante ressaltar que os adolescentes com AI experimentam fatores de risco significativos para suicídio, incluindo abuso de substâncias e exposição à violência (por exemplo, violência física e sexual, violência doméstica, violência por parceiro íntimo e morte prematura de parentes devido a violência, acidentes ou suicídio).5 Embora a prevenção do suicídio tenha se mostrado eficaz na redução da ideação e comportamentos suicidas com jovens, existem Ensaios Randomizados de Controle (RCTs) limitados focados na prevenção de tentativas de suicídio em populações jovens com IA, portanto, não está claro se os resultados de estudos anteriores são generalizáveis. Criticamente, examinar o efeito das intervenções de prevenção do suicídio em ambientes de cuidados primários de IA é vital, pois a maioria dos indivíduos que morrem por suicídio (80%) tem contato com um clínico de cuidados primários ou Departamento de Emergência (DE) no ano anterior à morte. Há pesquisas promissoras sobre a eficácia do Zero Suicídio (ZS), um modelo baseado na população implementado por meio de um grande sistema HMO no Centro-Oeste. No entanto, o ZS não foi estudado com populações de AI ou em ambientes de cuidados primários do Indian Health Service (IHS) de base tribal. Além disso, o ZS não inclui intervenções adaptadas culturalmente, que produziram tamanhos de efeito maiores do que as intervenções não adaptadas para populações minoritárias.

O Modelo Suicídio Zero. ZS é uma abordagem baseada na saúde da população para a prevenção do suicídio, ressaltando a crença de que as mortes por suicídio são evitáveis ​​e que os indivíduos muitas vezes não são reconhecidos em sistemas de saúde fragmentados e movimentados.27 Estudos do programa Perfect Depression Care, o precursor do ZS, mostraram resultados significativos, incluindo uma redução de 82% nas mortes por suicídio entre a linha de base e a intervenção em um grande sistema de saúde urbano do Centro-Oeste. O ZS tem sete elementos essenciais para os sistemas de saúde, incluindo: (1) Liderar - criar uma cultura voltada para a liderança e orientada para a segurança, comprometida com a redução do suicídio de pessoas sob cuidados; (2) Treinar-desenvolver uma força de trabalho que entenda e responda à depressão e aos comportamentos suicidas; (3) Identificar – rastrear e avaliar universalmente o risco de suicídio; (4) Envolver - garantir que cada indivíduo tenha caminhos oportunos e adequados para cuidar e inclua um breve plano de segurança ideação e comportamentos suicidas; (6) Transição- fornecer contato e suporte contínuos, especialmente após cuidados intensivos; e (7) Melhorar – aplicar uma abordagem de melhoria da qualidade baseada em dados para informar a mudança do sistema e melhorar os resultados dos pacientes. O kit de ferramentas ZS fornece recursos sobre esses elementos, incluindo manuais de treinamento, autoestudo organizacional, modelo de plano de trabalho e estratégias de engajamento do consumidor. A necessidade de consideração de adaptação cultural é indicada (zerosuicide.sprc.org) mas não especificado.

É importante ressaltar que há dados disponíveis sobre a eficácia de cada um dos elementos do ZS. Por exemplo, o treinamento com sessões de reforço para profissionais de saúde em cuidados primários e serviços de emergência melhorou a identificação de sinais de alerta de suicídio e a disposição de encaminhar pacientes para serviços de saúde mental, além de reduzir o comportamento suicida em situações em que os papéis de guardiões são formalizados e o acesso ao tratamento está prontamente disponível. Os resultados também apóiam a importância de integrar triagem universal breve em ambientes de atenção primária para identificar rapidamente indivíduos em risco e solicitar que os profissionais de saúde façam encaminhamentos. A pesquisa descobriu que houve um aumento de quatro vezes na detecção de ideação suicida por pediatras quando ferramentas de triagem foram usadas em ambulatórios. Além disso, estudos de emergência pediátrica mostram que a triagem para risco de suicídio pode revelar ideação suicida não detectada anteriormente em jovens que apresentam queixas médicas. É importante ressaltar que a triagem deve descartar pacientes sem risco apreciável e equilibrar a viabilidade com a eficácia. Finalmente, a pesquisa apóia a importância de um tratamento viável e aceitável, como CBT-SP, para aqueles identificados como estando em risco de ideação ou comportamentos suicidas. Verificou-se que a TCC-SP resulta em uma redução maior da ideação suicida do que o tratamento usual e consiste em uma análise em cadeia do índice de tentativas de suicídio e no desenvolvimento de um plano de segurança e de um plano de tratamento individualizado para reduzir as novas tentativas.

A implementação do ZS nas comunidades de IA NÃO é suficiente. É importante ressaltar que a implementação do ZS em comunidades tribais requer adaptação cultural. Conforme observado anteriormente, descobriu-se que as intervenções adaptadas culturalmente produzem tamanhos de efeito maiores do que as intervenções não adaptadas para populações minoritárias. Além disso, pesquisas indicam que o abuso de substâncias e a exposição a traumas são fatores de risco significativos que afetam o suicídio em jovens com IA. Finalmente, fortalecer os fatores de proteção pode ser mais importante do que reduzir os fatores de risco na abordagem do suicídio para jovens com IA. O ZS não se concentra em reduzir os fatores de risco e aumentar a resiliência. O estudo proposto incorpora todos esses elementos no componente KICKS, aumentando assim a adequação e aceitabilidade do ZS para populações de IA.

Importância das adaptações culturais para melhorar os resultados de suicídio entre jovens com IA. Para que o ZS seja adotado, implementado e sustentado em comunidades tribais, a consideração cultural é crítica. Dois grandes estudos descobriram que, para os jovens com IA, fortalecer os fatores de proteção pode ser mais importante do que reduzir os fatores de risco na abordagem do suicídio, e a orientação dos pais, familiares, professores e amigos ajuda os jovens com IA a superar o fracasso, ter sucesso na escola e desenvolver resiliência. Envolver os jovens em ensinamentos sobre narrativas, crenças e práticas tradicionais, e abordagens intergeracionais que se concentram na comunicação e conscientização entre gerações também aumentam a resiliência. Além disso, a pesquisa demonstra que os idosos desempenham um papel crítico na promoção da resiliência, fornecendo orientação, ensino e apoio social aos jovens da IA ​​por meio da transmissão de crenças, tradições e práticas culturais valiosas. O estudo proposto incorpora todos esses elementos para reduzir a ideação e comportamentos suicidas e aumentar a resiliência.

Katishtya Intergeracional Cultura Conhecimento Seminários (KICKS) Adaptação Cultural. A adaptação cultural proposta neste estudo é o Katishtya Intergenerational Culture Knowledge Seminars (KICKS), um programa intergeracional para promover resiliência e conexões positivas entre jovens e idosos de San Felipe. Nos últimos três anos, San Felipe desenvolveu e pilotou o KICKS, onde os idosos compartilham cultura tradicional, idioma, modos de vida e história com os jovens de San Felipe em um seminário diário de oito semanas. O KICKS foi desenvolvido para melhorar a resiliência por meio da exposição a ensinamentos culturais intergeracionais, e dados preliminares indicam que mais de 90% dos jovens sentiram que adquiriram conhecimento substancial de cada uma das atividades tradicionais, indicando que o KICKS promoveu o aprendizado e a resiliência. Bem recebido pelos membros tribais e pela liderança tribal, o KICKS é um módulo cultural perfeito para aumentar a resiliência e melhorar a aceitação e adoção do ZS.

Parceria como um preditor de resultados de saúde comportamental. Outra variável potencial é a qualidade das parcerias com as partes interessadas. Na última década, a literatura sobre CBPR foi além do foco em processos de parceria e maior sucesso no recrutamento de participantes, para reconhecer a evidência significativa de seu impacto nos resultados de saúde. A adesão aos princípios e estratégias da CBPR mostra impactos positivos no comportamento de saúde, autoeficácia, suporte social percebido, empoderamento e melhoria do estado de saúde; bem como melhores políticas para reduzir as desigualdades na saúde. Os resultados de saúde mental, em particular, foram mostrados no braço de envolvimento da comunidade de um extenso RCT. O estudo de dez anos da UNM sobre métodos quantitativos e qualitativos para avaliar os processos de parceria e suas associações com os resultados será inestimável para medir a qualidade e o impacto da parceria comunitária em San Felipe. Essas avaliações serão críticas para determinar o impacto da parceria nos resultados identificados. Eles também apoiarão um processo de aprendizado iterativo mútuo que contribuirá para a capacitação contínua de pesquisa dentro da própria tribo para maior sustentabilidade da intervenção ao longo do tempo.

Benefícios de Intervenções Transdisciplinares, Multiníveis e Multidomínios. Finalmente, em perfeito alinhamento com a missão do Transdisciplinary Research, Equity and Engagement Center for Behavioral Health (TREE Center), Integrating Intergenerational Cultural Knowledge Exchange with Zero Suicide é um estudo de intervenção transdisciplinar e multinível de prevenção do suicídio que aborda a resiliência e os fatores de risco relacionados à ideação e comportamentos suicidas da juventude da IA. Intervenções eficazes em disparidades de saúde se beneficiam de componentes transdisciplinares, multiníveis e multidomínios. A equipe de pesquisa transdisciplinar representa disciplinas em toda a Universidade (por exemplo, Psicologia, Psiquiatria, Saúde Pública, Ciências Clínicas e Translacionais), bem como parceiros comunitários em programas tribais de atendimento infantil (por exemplo, Atenção Primária, Saúde Comportamental, Educação, Serviços Sociais) colaborando na criação de um modelo inovador de prevenção de suicídio juvenil por IA. Este estudo também emprega uma abordagem de intervenção em vários níveis. O primeiro nível é o nível Individual (jovens que recebem telas universais e participam da intervenção ZS ou ZS+). O segundo é o nível do grupo (o KICKS é fornecido em formato de grupo) e o terceiro é o nível da comunidade (idosos que participam do módulo KICKS, escola impactada pelo fornecimento de telas universais no SBCH e comunidade maior impactada pela implementação do ZS em todas as configurações de cuidados primários). Essa abordagem multinível nos permite entender questões de desigualdades na saúde e monitorar o resultado da intervenção em todos os níveis. Este estudo também visa reduzir as disparidades de saúde comportamental, abordando simultaneamente as necessidades e os estressores dos jovens com IA em vários domínios, incluindo sistema comportamental, sociocultural e de saúde.

Resumo. Como o suicídio é um comportamento de baixa taxa de base, amostras muito grandes são necessárias para conduzir estudos de prevenção de suicídio com poder adequado. A ideação e o comportamento suicida, no entanto, são frequentemente sinais de alerta de suicídio consumado, tornando-o especialmente importante como alvo em estudos de intervenção. Dada a pesquisa que apoia o ZS e o fato de que o Indian Health Services (IHS) identificou "Zero Suicide [como] um apelo para buscar incansavelmente a redução do suicídio para aqueles que nos procuram para atendimento", há um claro reconhecimento de que o ZS é um prática promissora para a saúde comportamental tribal. No entanto, abordagens focadas na resiliência, como KICKS, devem ser incluídas, assim como a redução de fatores de risco relacionados ao abuso de substâncias e violência. Assim, a proposta atual examinará as diferenças na redução da ideação e dos comportamentos suicidas e no aumento da resiliência para jovens com IA que participam do ZS vs. ZS+.

ABORDAGEM Visão Geral do Estudo. O projeto proposto irá manualizar o módulo KICKS e, em seguida, conduzir um ensaio controlado randomizado (RCT) de Zero Suicide (ZS) e Zero Suicide mais Katishtya Intergenerational Culture Knowledge Seminars (ZS+) em jovens de IA de 12 a 24 anos de idade do Pueblo de São Felipe. É um projeto de pesquisa colaborativo transdisciplinar e multinível entre as clínicas da Universidade do Novo México, Pueblo de San Felipe, IHS; e partes interessadas da comunidade (por exemplo, jovens, idosos, familiares, profissionais de saúde, liderança tribal).

Comitê Consultivo Comunitário. Os investigadores formarão um Comitê Consultivo Comunitário (CAC) para este estudo em San Felipe, composto por representantes de programas tribais de Saúde Comportamental, Atenção Primária, Serviços Sociais, Escolas, Recreação, Liderança Tribal, pesquisadores da UNM e outras partes interessadas. O Dr. Altschul (MPI) e a Sra. Tenorio (PD) usarão uma abordagem CBPR para co-facilitar o CAC e orientar todos os aspectos do estudo, incluindo o refinamento dos métodos de coleta de dados, recrutamento de participantes, implementação, análise de dados e disseminação. Um membro do CAC também servirá no NM TREE Center Community Scientific Advisory Council.

Objetivo Específico 1: Usando o CBPR, faça parceria com as partes interessadas e pesquisadores tribais para formalizar o manual do módulo cultural KICKS para Suicídio Zero (ZS+). O Objetivo Específico 1 tem como objetivo desenvolver um manual para o módulo cultural KICKS do ZS+ utilizando uma abordagem CBPR. Para atingir este objetivo, os investigadores desenvolverão um grupo de trabalho baseado na comunidade, o Comitê de Revisão KICKS, para formalizar de forma colaborativa o módulo KICKS. A justificativa para esse objetivo é que ter uma intervenção manual aumentará a fidelidade ao módulo KICKS e garantirá uma entrega que seja culturalmente apropriada, viável e eficaz. Quando a pesquisa proposta para este objetivo for concluída, os investigadores esperam ter um manual formalizado que será usado para implementar consistentemente o KICKS e para testar o objetivo específico 2 para comparar a implementação de ZS+ vs. ZS sozinho nas clínicas San Felipe IHS.

Projeto e Método de Pesquisa. O KICKS foi desenvolvido em 2014 para que os jovens vejam que o conhecimento cultural é a chave para a resiliência, a linguagem é vital para manter as tradições e os nativos receberam muitos presentes do Criador, incluindo suportes naturais e fatores de proteção, que permitiram sua sobrevivência por séculos. Jovens e idosos se reuniram diariamente por 8 semanas e participaram do ensino da língua Keres, contação de histórias tradicionais, história de Pueblo, danças tradicionais, artesanato e visitas a locais tradicionais e culturais. Os jovens aprenderam sobre apresentações adequadas usando o nome e o clã da IA; o processo de nomeação tradicional; extensões familiares/parentesco; tipos e usos do milho; história Pueblo incluindo emergência, migração e liquidação; oração tradicional; responsabilidades do clã; artesanato tradicional (bolsas, flechas, trajes de dança); idioma e identificação do item; respeito, reconhecimento, atos de bondade e responsabilidades culturais; danças tradicionais, incluindo identificação/significado dos regalias; e cozinha tradicional, costura e fabricação de cerâmica. Em troca, os jovens ensinaram aos mais velhos sobre tecnologia moderna, incluindo acesso a e-mail, uso de iPads, etc. Esse compartilhamento de conhecimento intergeracional criou resultados positivos para jovens e idosos, incluindo maior resiliência auto-relatada.

O desenvolvimento do módulo KICKS ocorrerá por meio do Comitê de Revisão do KICKS, incluindo o Coordenador do KICKS, idosos e jovens que participaram do piloto do KICKS, pesquisadores universitários e outras partes interessadas. O Comitê se reunirá duas vezes por mês durante 8 meses para revisar as agendas do piloto KICKS, discutir sucessos e desafios observados durante o piloto, identificar áreas de conteúdo central, considerar possíveis acréscimos e discutir o fluxo do currículo. Embora existam agendas para cada sessão do KICKS, é importante que o programa seja manualizado para que o módulo seja seguido com fidelidade ao longo do estudo. Além disso, certos tópicos, como trauma histórico e abuso de substâncias, não foram incluídos explicitamente, mas serão adicionados devido à sua importância como fatores de risco potenciais para suicídio. Este processo usará estratégias CBPR para garantir a colaboração com os parceiros da comunidade durante todas as fases da pesquisa, incluindo desenho do estudo, implementação, coleta de dados, interpretação e disseminação. Os coletores de dados da UNM reunirão minutas de reuniões qualitativas detalhadas para documentar o progresso feito e identificar temas que surgem para inclusão no manual. O manual final será apresentado à Liderança Tribal e ao Conselho Tribal para revisão e aprovação. Este processo CBPR reconhece a importância da cultura no desenho e implementação da pesquisa para facilitar a relevância para a comunidade, conduta ética, validade externa e eficácia.

Objetivo Específico 2: Determinar se adicionar um componente cultural ao modelo Zero Suicide (ZS+) é mais eficaz na redução de fatores de risco e aumentar a resiliência em jovens com IA do que Zero Suicide sozinho (ZS). O objetivo do Objetivo Específico 2 é avaliar a eficácia do ZS aprimorado com um módulo cultural (ZS+) em comparação com o ZS sozinho na redução de ideação e comportamentos suicidas e aumento da resiliência. Para atingir este objetivo, os investigadores testarão a hipótese de trabalho de que o ZS+ será mais eficaz do que o ZS sozinho na redução da ideação, comportamentos e tentativas suicidas. A justificativa para o Objetivo 2 é que a conclusão bem-sucedida da pesquisa proposta contribuirá com um elemento fundamental ausente para a base de conhecimento da prevenção do suicídio, essencial para o desenvolvimento de um programa de prevenção do suicídio juvenil projetado e testado com jovens da IA ​​e considerado culturalmente apropriado, viável , e eficaz. Atingir esses resultados informará coletivamente o campo da prevenção do suicídio sobre a eficácia e a viabilidade da implementação de ZS e ZS+ em ambientes de atenção primária do IHS e fornecerá uma maior compreensão dos mecanismos potenciais que reduzem a ideação e os comportamentos suicidas e aumentam a resiliência para jovens com IA, muito -necessário encontrar no país indiano. Alcançar esses resultados também informará o campo sobre a adoção e aceitabilidade do modelo ZS; e se a qualidade da parceria com as partes interessadas da comunidade é um preditor de resultados de saúde comportamental.