Bevegelsestrening hos personer med ufullstendig ryggmargsskade. En pilotstudie

Bakgrunn og begrunnelse:

Den nåværende studien tar sikte på å legge til bevis for beste praksis i gangrestitusjonstiltak for personer med ufullstendig SCI (iSCI). I motsetning til rehabilitering etter slag, er bevisene om beste praksis for gangrestitusjon for personer med iSCI mindre velbegrunnede. En nylig Cochrane-gjennomgang og retningslinjene fra Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation antyder at kombinasjonen av konvensjonell gangtrening (gå over bakken) og robotassistert gangtrening i rehabilitering etter slag er mest vellykket for å forbedre gangkapasiteten (Mehrholz et al., 2014) Dohle et al., S2e Leitlinie ReMoS, 2015); Videre antyder retningslinjer i henhold til det høye bevisnivået at bruk av robotassistert trening er fordelaktig for å forbedre ganghastighet og utholdenhet hos personer med post-slag.

Slike nyere retningslinjer for ryggmargsskade eksisterer foreløpig ikke etter kjennskap til etterforskerne. I 2014 ble det publisert en Cochrane Review som indikerte at det ikke er tilstrekkelig bevis på beste praksis for gangrestitusjon hos ufullstendige SCI-individer (Mehrholz, Pohl, Elsener, 2014). Nylig peker en systematisk oversikt på den kritiske antagelsen om at i henhold til foreliggende bevis er robotassistert gangtrening ikke overlegen konvensjonell gangtrening (gå over bakken) (Mehrholz et al, 2017).

Siden disse studiene antyder en høy frekvens av trening og systematisk intervensjon over flere uker (f.eks.: 4-5 ganger/uke; over 3 uker), ønsker de nåværende etterforskerne å gjennomføre en randomisert-kontrollert studie med et todelt mål: 1. Legge til bevis til eksisterende kunnskap om beste praksis for gangrehabilitering hos personer med iSCI. Og 2) vurdere gjennomførbarheten av en slik protokoll i en klinisk setting i daglig klinisk praksis. Det siste er et svært viktig aspekt med tanke på at overføringen fra forskningskunnskap til klinisk praksis er en stor utfordring (Maher et al, 2004). Blant de hyppigste barrierene for å implementere bevis i praksis er metodiske problemer (66 %), mangel på replikering (54 %) og dårlig generaliserbarhet (53 %) ifølge analysen fra Metcalf og kolleger på 715 klinikere (fysio-, yrkes-, logopeder) (Metcalfe et al, 2001).

Studere design:

randomisert, pre-post design, pilotstudie for å teste overlegenheten til konvensjonell gangtrening i forhold til mekanisk assistert gangtrening hos personer med motorisk ufullstendig ryggmargsskade på et subakutt stadium.

Utfall for pasientenes egenskaper:

I tillegg til resultatene vil mål på gangevne deltakere bli vurdert for kliniske parametere på struktur- og aktivitetsnivå for å karakterisere deltakernes nivå av svekkelse og underskudd. De aktuelle vurderingene kvantifiserer spastisitet i underekstremiteter og motorisk funksjon.

Spastisitet vil bli vurdert med den sammensatte spastisitetsindeksen (CSI) vil bli brukt til å teste spastisitet i underekstremitetene. CSI er en 16-punkts skala som måler refleksresponsen for eksempel etter et trykk på akillessenen eller patellasenen (4 poeng), motstand mot full-range passiv ankel dorsalfleksjon ved moderat hastighet (8 poeng) og varigheten av klonen ved ankelen (4 poeng). Verdiintervaller på 1-5, 6-9, 10-12 og 13-16 tilsvarer henholdsvis fraværende, mild, moderat og alvorlig spastisitet (Levin og Hui-Chan, 1993).

Den motoriske funksjonen vil bli kvantifisert ved hjelp av International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, revidert 2011, utgitt av American Spinal Injury Association (ASIA) (Kirshblum og Waring, 2014).

Sikkerhetsresultater: Av sikkerhetshensyn vil en 16-punkts Borg-skala bli vurdert umiddelbart før, under (2-3x) og umiddelbart etter treningsøkten. Skjæringsgrensen for treningsavbrudd er satt til en Borg-score på 15-16 (hard) (Swain et al, ACSM 2014). I følge litteratur innen friske indikerer en skår på 15-16 at den anaerobe terskelen er overskredet. Siden treningen skal på et submaksimalt nivå er målet å trene deltakerne i et aerobt utvalg av energiforsyning.

Videre er potensielle sikkerhetsresultater muskelømhet eller smerte indusert av hudirritasjon av selen som brukes med slutteffektorenheten. Hudirritasjon vil bli inspisert og kontrollert av sykepleierne som er ansvarlige for deltakerne da det gjennomføres regelmessig og systematisk som en intern praksis.

Metoder

Rekruttering:

Deltakerne vil bli rekruttert ved den lokale døgnrehabiliteringen til REHAB Basel, Sveits. Når deltakeren har akseptert deltakelse, vil de bli tilfeldig tildelt en av de tre gruppene ved bruk av randomiseringsprosessen for blokkrandomisering på www.randomization.com (Dallal E.G.; siste tilgang 6.05.19). Tildelingen skjer eksternt. Bedømmere blir blendet under prosessen. Deltakere og fysioterapeuter kan ikke blendes på grunn av treningsstedet.

Screening:

Ved innleggelse på REHAB Basel på avdeling for personer med ryggmargsskade ble hver pasient screenet av bedømmerne fra rehabiliteringssenteret. Legeansvarlige for avdelingen er informert om inn- og eksklusjonskriteriene og kan melde en potensiell deltaker til screening. Screening inkluderer konsultasjon av sykehistorien (digital) sjekk for in- og eksklusjonskriterier, spesielt lesjonsplassering og utbrudd. Hvis potensielle deltakere består screeningen av medisinsk dossier, kommuniserer assessorene med den ansvarlige terapeuten om inklusjonskriteriene for kapasiteten til å utføre oppreisning og trinnstart.

De forhåndsvalgte deltakerne inviteres deretter til et første besøk for å gi pasienten informasjon og forklare og dele ut det informerte samtykket. I tilfelle manglende evne til å signere, sekundært til lesjonen, blir deltakerne bedt om å en juridisk slektning (moden) signere papiret.

Når det informerte samtykket er signert, ble deltakerne planlagt for en forhåndsevaluering for å teste den endelige kvalifikasjonen med gangvurderinger og klinisk evaluering. Dersom deltakeren ikke oppfyller inklusjonskriteriene eller stopper deltakelsen vil det ikke få konsekvenser for deltakernes behandling. Studiedeltakere mottar ingen kompensasjon eller betaling.

Oppgave til studiegrupper:

Randomisering utføres av hovedetterforskeren. Utforskeren er ikke involvert i før- og etterevalueringen av deltakeren og ikke på stedet. Før studien har fagnummer blitt tildelt gruppene ved hjelp av det elektroniske regnesystemet for blokkrandomisering www.randomization.com. Med fagets tallbedømmer få informasjon om gruppeoppgaven via E-post.

Skjuling av gruppeoppgave: Gruppeoppgaven registreres i en xls-fil hvor ID til deltakerne er kodet og noe demografi er registrert. Mappen med xls-filen er registrert i en personalmappe til assessorene kalt RCGTSCI_18 (robotisk-konvensjonell gangtrening ryggmargsskade 2018).

Blinding:

Fysioterapeutene som utfører behandlingen kan ikke blendes siden de må kunne alle de tre behandlingstypene siden de kan tildeles hver pasient. Tildeling av fysioterapeut (PT) til pasienter er basert på tilgjengelighet i PT-teamet.

Deltakerne må på forhånd informeres om alle potensielle behandlinger de kan bli tildelt. Basert på behandling kan naturdeltakere ikke blindes.

Bedømmerne er blendet. De er ikke involvert i opplæringen av deltakerne eller den forutgående randomiseringen.

Kriterier for tilbakemelding: Skulle en deltaker bli utvist for tidlig på grunn av en spesiell årsak til kanselleringskriteriene eller ved å trekke tilbake samtykket før slutten av deltakelsen, vil denne deltakeren bli erstattet av en ny deltaker. Dataene til den utviste deltakeren vil ikke bli brukt til noen analyse.

Studieprosedyrer:

Pasientene er som nevnt ovenfor personlig informert om studien. Etterpå blir de nøytralt spurt om vilje til å delta. De vil motta et informasjonsark og en samtykkeerklæring. Pasientene informeres om at de har tid til vurdering og at de vil bli kontaktet igjen om 2 dager.

Når pasienter gir samtykke til studien, blir de tilfeldig tildelt en gruppe av en uinvolvert person. Den sentrale terapiplanleggingen informeres om studiedeltakelsen til den det gjelder og planlegger deretter studieprosedyren.

Den første baseline-målingen planlegges 2 dager før start av intervensjonen. Hovedresultatparametere (FAC, CSI, MFW, TUG og 10mWT) registreres under målingen. Etter målingen avhenger den videre prosedyren av gruppetildeling.

Screeningbesøk før evaluering (dag 0): De mulige deltakerne får besøk av en av de autoriserte bedømmerne. Deltakerne vil bli informert muntlig om studieprosjektet og motta informasjonsbladet og samtykkeerklæringen. De potensielle deltakerne blir informert om at de har tid til å bestemme seg og at de vil bli besøkt igjen i løpet av de neste 2 dagene for klinisk evaluering.

Etter at deltakeren ga samtykke til studien, blir deltakerne tilfeldig fordelt i en av de tre gruppene; Oppnevning 1 Forhåndsevaluering (dag 2): De autoriserte sensorene tester den sammensatte spastisiteten. De evaluerer den motoriske poengsummen til underekstremiteten, funksjonelle ambulasjonskategorier, 10-meters gangtest og timed up and go-testen (beskrevet i 9.2.) Etter- og oppfølgingsevaluering Time 12 (dag 1-2 etter siste treningsøkt): Under etterevaluering vurderes hovedresultatparametere for gangevne, ganghastighet og sikkerhet av autoriserte bedømmere. Resultatene kvantifiseres med funksjonelle ambulasjonskategorier, 10-meters gangtest og timed up and go-testen (beskrevet i 9.2.) på samme måte som under pre-evaluering. Klinisk evaluering av spastisitet og motorisk funksjon er ikke utført siden disse parameterne ikke teller som utfallsparametere. Disse vurderingene tjener til å karakterisere deltakerne.

Det er ikke planlagt noen oppfølgingsundersøkelse. Registreringene til deltakere som stopper studien for tidlig, brukes ikke til analyse.

Alle kliniske evalueringsmålinger utføres av 3 utdannede fysioterapeuter. Intervensjonsenhetene utføres av sertifiserte, erfarne fysioterapeuter. Terapeutene registrerer innholdet og avstanden samt alle verdier som skal dokumenteres.

Statistiske betraktninger:

Hypotese:

Denne pilotstudien har først som mål å teste om konvensjonell gangrehabilitering (CT) er overlegen robotassistert terapi (EET) eller kombinasjonen av begge (CETcomb), konvensjonell og robotassistert terapi som foreslått av nyere litteratur. I tråd med det vil tidseffekt av trening (pre-post-trening) for alle tre intervensjonene på gangevne (FAC), ganghastighet (10MWT) og sikkerhet (TUG) bli analysert.

I tråd med disse målene er hypotesene formulert som følger:

H0: Gruppe A = Gruppe B = Gruppe C; Gruppe A (EET), Gruppe B (CT) og Gruppe C (CETcomb) vil alle resultere i betydelige forbedringer i gangevne, hastighet og sikkerhet.

H1: Gruppe C (CETcomb) > Gruppe B (CT) > Gruppe A (EET); Kombinasjonsgruppen (Gruppe C) vil gi betydelig høyere forbedringer i gangevne, hurtighet og sikkerhet fra før- til ettertesting sammenlignet med gruppe B og gruppe A. Tidseffekten i gruppe B vil være betydelig høyere sammenlignet med gruppe. EN.

Bestemmelse av prøvestørrelse:

For denne pilotstudien ble et deltakerantall på minst 12 definert for hver gruppe basert på en prøvestørrelsesberegning (Noordzij et al, 2010) ved bruk av gjennomsnittet og standardavviket for ganghastighet funnet hos personer med motorisk ufullstendig ryggmargsskade. Antallet 12 deltakere i hver gruppe var nødvendig for å oppnå en styrke på 0,80. Effekten ble satt til 0,80 som anses som en optimal effekt for å unngå falsk avvisning av H0-hypotesene.

For formelen 0,05-0,06 m/s ble brukt som SD2 siden dette området ble ansett som minimal klinisk relevant endring (Field-Fote og Roach, 2011; Musselman, Fouad, Misiaszek og Yang, 2009; Street og Singleton, 2018) Følgelig er målforskjellen for nåværende studie ble satt til 0,06 m/s.

Planlagte analyser:

Den planlagte analysen består av en hypotesetesting for tids-effekt og gruppesammenlikning i tråd med standardbehandlinger innen gangrehabilitering. Datasettet består av kliniske data innhentet med standardiserte vurderinger innen fysioterapi (dvs. gangvurderinger og evaluering av kliniske parametere som muskelstyrke og spastisitet). Verdiene som oppnås er på et ordinal-, intervall- og forholdsnivå. Analysen vil bli utført etter fullført datainnsamling av de tilsiktede 36 deltakerne (12 per gruppe).

Statistisk analyse:

For primære utfall vil tidseffekten på gangparametere for hver gruppe analyseres på to tidspunkter: før til etter trening. Videre forskjellen mellom før- og etterevaluering ved slutten av datainnsamlingen for henholdsvis hver deltaker. Disse verdiene vil bli brukt for statistisk sammenligning. Disse forskjellene vil bli testet for normaliteten til datadistribusjon. Derfor vil Shapiro-Wilk-testen brukes på forskjellen mellom pre- og post-evaluering.

Signifikansnivået er satt til et alfanivå på ≤0,05. Det sekundære resultatet er gjennomførbarheten av treningsprotokollene i en klinisk setting. Gjennomførbarhet vil kvantifiseres med antall frafall og antall gjennomførte treningsøkter (totalt 10 økter per deltaker). Studien anses som gjennomførbar hvis 80 % av deltakerne fullførte >8 økter med trening (80 % av totale økter).

Analysen vil bli utført av etterforskeren, Martina Betschart, ved å bruke gjeldende versjon av SPSS (23.).