Netthinneforskyvning etter pneumatisk versus vitrektomi for netthinneløsning (ALIGN) (ALIGN)

Rhegmatogen netthinneløsning (RRD) er en akutt, synstruende tilstand, med en forekomst på omtrent 10 per 100 000 mennesker.

Uten kirurgisk inngrep fra en vitreoretinal kirurg, resulterer netthinneløsning nesten alltid i permanent synstap i det berørte øyet. Det er økt risiko for forsinket synrehabilitering jo lengre ventetid på operasjon. Begge behandlingene som undersøkes er mye brukt og akseptert av vitreoretinale kirurger.

Intervensjoner for netthinneløsning:

1. Pneumatisk retinopeksi (PnR) har vært brukt for å reparere netthinneløsninger siden slutten av 1980-tallet og er et mindre kirurgisk inngrep, utført i et behandlingsrom. Den innledende suksessraten (dvs. andelen pasienter hvor netthinnen fester seg etter én behandling) er oppgitt til omtrent 70 %. PnR utføres under topisk eller lokalbedøvelse (en fryseinjeksjon under bindehinnen, den overfladiske huden på øyet). Prosedyren innebærer injeksjon av en liten gassboble i øyeeplet via en fin nål. Dette trinnet tar maksimalt 15 minutter. To gasser kan injiseres i øyet: perfluorpropan (C3F8), som varer i 6 uker, og sulfaheksafluorid (SF6), som varer ca. 2 uker. Begge er giftfrie, like effektive, har blitt validert for denne bruken, og er mye brukt blant netthinnekirurger i verden. Etter injeksjon av gassboblen, må pasienten opprettholde en streng "hodestilling" (for eksempel hodetilt mot venstre) i opptil 10 dager. Hensikten med denne "hodestillingen" er å justere gassboblen (som flyter i øyet) til netthinnens tåre. Den flytende kraften til gassboblen, så vel som dens overflatespenning, virker til å feste den løsnede netthinnen igjen over flere dager. Gassboblen forsvinner spontant etter 2-6 uker, avhengig av valgt gass. I tillegg utføres laserbehandling eller kryoterapi enten før eller 1-2 dager etter injeksjon av gassboblen, for å sikre retinalriven. Både laser og kryoterapi er allment aksepterte metoder for å sikre rifter i netthinnen, og begge anses som like sikre og effektive. Hos pasienter hvor netthinnen ikke fester seg igjen med PnR alene, er det nødvendig med vitrektomikirurgi (PPV) eller gjentatt PnR (se nedenfor). Imidlertid møter mindretallet av pasienter som fortsetter å trenge gjentatt behandling lignende endelige anatomiske suksessrater og vil oppleve den samme gevinsten i synet som de pasientene som gjennomgikk PPV i utgangspunktet.
2. Vitrektomikirurgi (PPV) involverer «nøkkelhull»-operasjon til øyeeplet, via tre små (23/25 gauge) snitt til sclera. Denne prosedyren utføres på operasjonssalen, under regional anestesi pluss sedasjon. Under PPV fjernes glasslegemet fra øyet ved hjelp av et fint metallinstrument kalt en 'vitrektor'. En stor gassboble (samme gasser som nevnt for PnR) injiseres (for å feste netthinnen igjen, som i PnR), og laser eller kryoterapi påføres rundt retinalriven for å sikre den (som i PnR). Etter behandling vil pasienten bli bedt om å opprettholde en "hodestilling" (med ansiktet ned i 24 timer). Gassboblen reabsorberes etter 2-6 uker, avhengig av valgt gass. Operasjonen tar 1-1,5 time. Suksessraten (dvs. andelen pasienter hvor netthinnen fester seg etter én behandling) er rapportert å være så høy som 90 % i den vitenskapelige litteraturen.

Begge behandlingene kan være assosiert med komplikasjoner som blødning, infeksjon, økt intraokulært trykk eller katarakt. Risikoen for en synstruende komplikasjon som en alvorlig intraokulær infeksjon eller blødning er mindre enn 1:1000 (for begge prosedyrene). Risikoen for utvikling av grå stær (gløring av linsen, som krever kataraktekstraksjon) er mindre enn 10 % for PnR og minst 70 % for PPV.

Forvrengning og netthinneforskyvning etter reparasjon av netthinneløsning:

Bildeforvrengninger som metamorfopsi og mikropsi er vanlige plager etter operasjon for netthinneløsning. I 2010 var det den første studien som demonstrerte hyperfluorescerende linjer, ved siden av netthinneblodårene i Fundus autofluorescence imaging (FAF) av netthinnen etter reparasjonskirurgi for netthinneavløsning (RD). Forfatterne foreslo en teori der disse linjene som også kalles Retinal Vessel Printing (RVP) tilsvarer området der retinale blodårer var lokalisert før netthinneløsningen. I følge denne teorien skyldes RVP i FAF-avbildning økt metabolsk aktivitet av RPE-celler. Før operasjonen ble disse RPE-cellene skjult for lysstråler av retinale blodårer, mens etter operasjonen, på grunn av forskyvning av netthinnen, ble disse RPE-cellene eksponert for lyset som fører til økning i cellenes metabolske aktivitet. Denne økningen i metabolisme antas å være årsaken til hyperfluorescensen sett i FAF-avbildning. Forskyvning av netthinnen etter RD-reparasjonskirurgi kan tjene som anatomisk grunnlag for synsforvrengning. Dessuten lar disse referanselinjene oss kvantifisere forskyvningen av netthinnen etter netthinneavløsningsoperasjoner. Ved å gjøre dette kan vi sammenligne netthinneforskyvning av ulike reparasjonsoperasjoner for netthinneløsning og kan redusere synsforvrengning etter operasjon.

Siden den første rapporten har flere andre studier sett på netthinneforskyvning etter RD-reparasjon, epiretinal membran og makulært hull. Andre studier har vist at netthinneforskyvningsraten er høyere hos pasienter med intravitreal gass sammenlignet med pasienter med silisiumolje (71,4 % vs. 22,2 %). Det var også en måte å kvantifisere rotasjonsforskyvningen av netthinnen. Forfatterne viste at det er mer enn en enkel rotasjon og sannsynligvis også en temporal strekning av netthinnen. Nylig ble det publisert den største studien så langt med 125 pasienter etter pars plana vitrektomi (PPV) med 35,2 % av pasientene som viste tegn på netthinneforskyvning.

Nylig viste etterforskerne i PIVOT-studien at pasienter etter pneumatisk retinopeksi har mindre vertikal forvrengning enn pasienter etter PPV. Så langt vi vet har ingen studier så langt sett på netthinneforskyvning etter pneumatisk retinopeki. Videre ble bredfelt FAF ikke brukt i tidligere studier. Etterforskerne mener det er grunn til å tro at Pneumatic Retinopexy vil forårsake mindre netthinneforskyvning enn PPV. Derfor foreslår etterforskerne en prospektiv kohortstudie som vil sammenligne netthinneforskyvning av pasienter etter RD-reparasjon ved PPV versus pneumatisk retinopeksi.

Målet med denne studien er å sammenligne netthinneforskyvning og visuell forvrengning av reparasjon av primær netthinneløsning etter pneumatisk retinopeksi (PnR) versus pars plana vitrektomi (PPV).

Studiens primære hypotese er at pneumatisk retinopeksi vil gi mindre netthinneforskyvning og mindre synsforvrengning de første 12 månedene for pasienter med primær netthinneløsning.

Intervensjoner Deltakerne vil gjennomgå enten: PnR + laser/kryoterapi eller PPV + laser/kryoterapi avhengig av behandlende leges anbefaling, uavhengig av deres deltakelse i studien.

For pasienter som gjennomgår PPV, er bruk av tilleggskirurgiske teknikker som plassering av en skleralspenne, bruk av silikonolje eller kombinert grå stærekstraksjon etter den behandlende kirurgen. Alle deltakere som gjennomgår vitrektomiarmen, uavhengig av de ekstra trinnene som gjøres under prosedyren, vil bli vurdert som én gruppe for dataanalyse.

I tilfelle primær intervensjonssvikt (dvs. svikt i gjentilknytning av netthinnen etter primær intervensjon), beslutningen om å fortsette med sekundær intervensjon, og arten av slik intervensjon, vil ligge hos den behandlende legen i samarbeid med pasienten. Sekundær intervensjon kan involvere enhver kirurgisk prosedyre, som anses klinisk hensiktsmessig.

Merk: Ytterligere laserretinopeksi, kryoterapi, gassinjeksjon eller hodeposisjonering anses ikke som en feil.

Eksempelstørrelse:

En prøvestørrelsesberegning ble utført i forhold til det primære resultatet, ved å bruke følgende forutsetninger: minimal klinisk viktig forskjell i risiko for netthinneforskyvning=20 % (15 % i PnR og 35 % i PPV), kraft 80 % og alfa= 0,05 . Vi økte også prøvestørrelsen per gruppe for å ta hensyn til pasienter med primær svikt, tapt oppfølging og ugraderbare bilder på grunn av mediaopasitet, noe som ga en total prøvestørrelse på 204 pasienter (n=102 per gruppe).

Dataledelse:

Innledende datainnsamling (funn fra kliniske undersøkelser, synsstyrke, spørreskjemadata) vil foregå i papirformat. Deretter vil disse dataene overføres til en digital database (Microsoft Excel). Papirdata vil bli lagret i et låst arkivskap på hovedetterforskerens kontor og borte fra studiedataene, og vil bli ødelagt når digital datainntasting har funnet sted. Det digitale regnearket vil bli oppbevart på en passordbeskyttet datamaskin i et låst rom, og en kryptert minnepinne. Ved rekruttering vil hver pasients navn og fødselsdato bli innhentet for å lette videre administrasjon av oppfølgingsavtaler og sikkerhetsovervåking, og lagret på et ansiktsark (master linking log). Ansiktsarkene vil bli lagret i et låst arkivskap, borte fra studiedataene. Hver pasient vil bli tildelt et unikt studieidentifikasjonsnummer, som vil bli brukt til å merke alle papirdata og digitale data som gjelder den pasienten. Face sheets (master linking log) og alle papir/elektroniske data vil bli ødelagt så snart publiseringen finner sted. De avidentifiserte studiedataene vil bli destruert fem år etter at publisering har funnet sted.

Samtykke:

Skriftlig, informert samtykke vil bli innhentet fra hver deltaker. Ved ingen anledning skal samtykke innhentes av behandlende lege eller studieutforsker. I arbeidstiden: Studien vil bli introdusert for pasienten av undersøkende lege. Interesserte pasienter henvises til forskningsteknikeren som vil innhente informert samtykke.

Dataanalyse:

Kontinuerlige data: Data vil bli kontrollert for normalitet. Normale data vil bli sammenlignet med en ikke-paret t-test. Ikke-normale data vil bli sammenlignet ved hjelp av ikke-parametriske tester. Kategoriske data: Chi squared test.

Koeffisienter med 95 % konfidensintervall vil bli rapportert. En p-verdi på 0,05 vil bli vurdert for statistisk signifikans. Data vil bli analysert med SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL). Per protokollanalyse vil bli brukt.