Er terskelbasert trening overlegen i hjerterehabilitering

Koronar hjertesykdom (CHD) er en av Storbritannias (Storbritannia) største mordere. Bare i Storbritannia registreres 175 000 hjerteinfarkter årlig. Selv om disse tallene er betydelige fremskritt innen forebyggende terapi og medisinsk behandling, har de bidratt til en generell reduksjon i dødeligheten i Storbritannia. Som sådan er det et økende behov for effektiv sekundær forebygging. For å redusere den økonomiske byrden på National Health Service (NHS), legger hjerterehabilitering (CR) til rette for en systematisk og tverrfaglig tilnærming til sekundær forebygging med sikte på å forbedre funksjonskapasitet og helserelatert livskvalitet, redusere rehospitaliseringsraten og redusere alle årsaker og kardiovaskulær dødelighet med treningstrening som hjørnesteinene.

En Cochrane-gjennomgang fra 2016 fant fordeler med treningsbasert CR for pasienter med koronarsykdom. Både kardiovaskulær dødelighet og reinnleggelser på sykehus ble redusert sammenlignet med en kontroll uten trening. I motsetning til tidligere systematiske oversikter og metaanalyser var det imidlertid ingen signifikant reduksjon i risiko for reinfarkt eller dødelighet av alle årsaker. Videre fant en nylig systematisk oversikt og metaanalyse (2018) ingen forskjeller i utfall mellom treningsbasert CR og en kontroll uten trening ved deres lengste oppfølgingsperiode for: dødelighet av alle årsaker eller kardiovaskulær dødelighet. Forfatterne fant også en liten reduksjon i sykehusinnleggelser med borderline statistisk signifikans. Et mulig svar på funnene ovenfor er underdosering av treningsintensitet og varighet i UK CR. En fersk multisenterstudie av rutinemessig UK-basert CR (nåværende klinisk praksis) indikerte at "treningsdosen" innen poliklinisk britisk CR kan være utilstrekkelig til å forbedre kardiorespiratorisk kondisjon (CRF) meningsfullt sammenlignet med internasjonale programmer. Gitt den prognostiske relevansen av å forbedre CRF og at trening og fysisk aktivitet har et "dose-respons"-forhold med risiko for hjerte- og karsykdommer, kan disse funnene forklare hvorfor britiske CR-programmer ikke ser ut til å forbedre pasientens overlevelse.

UK-baserte retningslinjer tar til orde for en prosentvis rekkeviddebasert metode for å foreskrive treningsintensitet. Imidlertid er det en rekke begrensninger ved denne metoden. Etterforskerne og andre har nylig vist at å foreskrive treningsintensitet ved bruk av prosentvis hjertefrekvensreserve (%HRR) kan føre til at pasienter får forskjellige treningsdoser enn det som historisk sett ble sett på som samme treningstreningsintervensjon. Å foreskrive trening basert på %HRR ignorerer den viktige rollen som metabolske forstyrrelser spiller for å stimulere fysiologisk tilpasning som respons på treningstrening. Ventilatorisk anaerob terskel (VAT) er en viktig objektiv metabolsk terskel som indikerer når trinnvis større bidrag fra anaerob metabolisme er nødvendig for å opprettholde ytterligere økning i arbeidsbelastningen. Merverdiavgiften er foreslått som en minimum treningsintensitet som må overskrides for å forbedre aerob kondisjon. Overbevisende data har vist at forekomsten av merverdiavgiften er pasientspesifikk, og kan forekomme ved forskjellige prosentandeler av en pasients HRR. Å basere et treningsprogram på estimert, eller til og med direkte målt %HRR, kan derfor føre til at pulstreningssoner settes enten over eller under momsen. Pasienter som får foreskrevet det 'samme' treningsprogram basert på %HRR kan bli utsatt for ulike metabolske stimuli og derfor en annen treningsdose. Dette kan forklare hvorfor noen pasienter ser ut til å "reagere" på en behandling, mens andre kan bli klassifisert som "ikke-respondere". Det er viktig å foreskrive trening som kan forbedre CRF for pasienter som går på CR, og det er nødvendig med større hensyn til hvordan trening foreskrives i en lokalsamfunnsbasert setting.

Siden merverdiavgiften er en betydelig terskel, med bevis som viser at det er en overlegen metode, er sammenligninger med %HRR-metoden begrenset i kliniske populasjoner. Som sådan er hovedfokuset for studien å sammenligne effektiviteten til en terskelbasert modell (ventilatorisk terskel) versus en relativ prosentmodell (%HRR) for å forbedre kardiorespiratorisk kondisjon hos pasienter som går på fase IV fellesskapsbasert hjerterehabilitering.