En sykehuspilot i Singapore

1. Hypotese

   Vi antar at sykehus-hjemme-programmer kan redusere kostnadene ved å levere omsorg med sammenlignbare kliniske utfall (reinnleggelser, dødelighet og sykehuservervede komplikasjoner) og positive pasient- og personaleerfaringer.

2. Spesifikke mål

Hovedmålet med denne studien er:

1. Å sammenligne gjennomsnittlig direkte behandlingskostnad per dag med indekssykehusinnleggelse for pasienter som mottar HaH-omsorg med lignende pasienter som mottar vanlig døgnbehandling.

De sekundære målene i denne studien er:

1. For å evaluere den kliniske effektiviteten, i form av 30-dagers reinnleggelser, dødelighet og sykehuservervede komplikasjoner) av HaH sammenlignet med vanlig døgnbehandling;
2. For å evaluere effekten av pasientrapporterte utfall (EQ-5D, Care Transitions Measure og pasienttilfredshetsscore) av HaH sammenlignet med vanlig døgnbehandling, inkludert innvirkning på medisinbehandling;
3. For å forstå opplevelsene til pasienter som mottar HaH-omsorg og deres omsorgspersoner; og
4. For å forstå erfaringene til klinikere som gir HaH med å gi slik omsorg.

Ytterligere utforskende mål inkluderer:

1. Å identifisere faktorer som potensielt påvirker beslutningene til pasienter om å akseptere HaH-omsorg, slik som pasientdemografi, familie- og sosialt oppsett, eller perspektiver på hjemmebasert omsorg;
2. For å beskrive bruken av telehelseplattformer for overvåking av vitale tegn og telekonsultasjon som ble brukt innenfor intervensjonsarmen; og
3. Studiepopulasjon

3.1 Innstilling

Vi vil rekruttere 147 pasienter i intervensjonsgruppen og 147 pasienter i kontrollgruppen fra 2 steder: Nasjonalt universitetssykehus (NUH) og Alexandra sykehus (AH). Pasienter vil bli rekruttert fra både AH og NUH uten proporsjonsbegrensninger fra hvert senter. Det er ingen begrensninger basert på rase til faget. Vi vil ekskludere barn da dette er en medisinsk tjeneste for voksne.

3.2 Rekruttering

3.2.1 Rekrutteringsprosess

Studiepersonell vil gjennomgå den elektroniske helsejournalen til alle pasienter som nylig er innlagt over natten hver arbeidsukedag i følgende innstillinger:

• NUH EMD-losjerer
• NUH Akuttmedisinsk enhet (AMU)
• NUH allmennmedisinske avdelinger
• NUH kardiologiske avdelinger
• AH-avdelinger under allmennmedisin (GM)

Pasienter som vurderes å være egnet av forskningsassistenten vil bli bekreftet av NUHS@Home-konsulenten for kliniske kriterier, som deretter vil diskutere med primærlegen om kvalifisering.

Pasienter som senere blir registrert i NUHS@Home-programmet vil bli kontaktet for samtykke til å være i sykehus-at-hjem-kohorten. NUHS@Home-teamet vil bli aktivert. Pasienter vil bli sendt hjem via ambulanse, hvor de vil bli gjennomgått av en NUHS@Home sykepleier. Intravenøse terapier, pillebokser for medisiner, fjernovervåkingsprogramvare og telekommunikasjonsverktøy vil bli satt opp som angitt. NUHS@Home leger vil besøke minst én gang daglig, og sykepleiere minst to ganger daglig etter behov. Terapeuter vil gjennomføre hjemmebesøk ved behov. NUHS@Home-teamet er tilgjengelig 24/7. Når konvensjonelle utskrivningskriterier er oppfylt, vil pasienten bli utskrevet. NUHS@Home kliniske team vil være under klinisk styring av avdelingen for avansert indremedisin ved NUH, og pasienter vil bli ansett som "innlagte" gjennom hele behandlingsperioden.

Pasienter som er egnet for NUHS@Home-programmet, men programmet har ingen sengekapasitet, vil bli kontaktet for samtykke til å være i kontrollkohorten. Det blir ingen endring i pasientens kliniske ledelse.

Pasienter som ble tilbudt, men avslått påmelding til NUHS@Home-programmet, vil bli kontaktet for samtykke til å være i den avviste kohorten. Det blir ingen endring i pasientens kliniske ledelse.

3.2.2 Samtykke

Dersom pasienten har kapasitet, vil studieteamet gå gjennom studieinformasjonen med pasient og omsorgsperson (som vil dekke prosessen for rekruttering og randomiseringsprosessen) og ta skriftlig informert samtykke. Dersom pasienten ber om det, vil deres hovedtalspersoner bli involvert i diskusjonen. Hvis pasienten ikke har kapasitet til å samtykke, vil hovedtalspersonen representere dem i dette scenariet.

3.3 Inkluderings- og eksklusjonskriterier er angitt andre steder i denne protokollen

3.4 Uttakskriterier

Pasienter kan avbryte intervensjonen hvis de blir overført tilbake til sykehus i løpet av behandlingsperioden.

3.5 Emneutskifting

Emner som faller fra vil ikke bli erstattet.

4 Metoder og vurderinger

4.1 Studiebesøk

4.2.1 Screening Encounter

Pasienter som er potensielt kvalifiserte vil bli screenet både ved hjelp av den elektroniske helsejournalen og personlig ved å bruke en screeningssjekkliste for å bekrefte kvalifisering.

4.2.2 Studiebesøk

Pasienter eller deres fullmektiger som samtykker, vil gjennomgå et baseline spørreskjema. Dette inkluderer baseline demografi, Barthels poengsum, vurdering av helsekompetanse, mini-COG, EQ-5D-5L og EQ-VAS. Hvis en proxy brukes, vil den samme proxyen måtte fylle ut alle påfølgende spørreskjemaer.

4.2.3 Avsluttende studiebesøk

Pasienter vil gjennomgå et siste spørreskjema 14 dager etter registrering. Hvis en fullmakt ble brukt for innledende spørreskjemaer, vil samme proxy bli brukt til å fylle ut det endelige spørreskjemaet. Dette inkluderer EQ-5D-5L, EQ-VAS, oppfatning av omsorgsoverganger og pasienttilfredshetsundersøkelse. Besøket vil enten foregå i klinikken (hvis pasienter kommer på klinikktime) eller over en telefonsamtale. Pasienter og behandlere i intervensjonsgruppen vil gjennomgå en tilleggsundersøkelse.

Pasienter i 'avvist kohort' vil ikke gjennomgå dette spørreskjemaet.

4.2.4 Oppfølging og prosedyrer etter studien

30 dager fra utskrivning vil studieteamet samle pasientresultater fra alle 3 kohorter fra den elektroniske journalen. Hver tredje måned vil studieteamet trekke ut faktureringsdata for en liste over spesifiserte forbruksvarer og tilhørende kostnader for pasienten. Pasienter vil ikke være involvert i denne datainnsamlingen.

5 Mål

5.1 Primære og sekundære utfall er beskrevet andre steder i denne protokollen

5.2 Grunnlinjeegenskaper

Følgende grunnlinjeegenskaper vil bli målt ved påmelding:

• Demografi (alder, kjønn, etnisitet)
• Sosioøkonomiske faktorer (yrke, inntektsgruppe, sivilstand, bostedstype, høyeste utdanningsnivå)
• Diagnose ved påmelding
• Antall sykehusinnleggelser siste 12 måneder
• Hjemmemiljø (hvem pasienter bor hos, hovedpleier, boligtype)
• Funksjonell status (Barthel's Index, I-ADL, assistanse til lege)
• NYHETER score ved påmelding
• Charlson Comorbidity Index ved påmelding
• Clinical Frailty Score (ved baseline) vurdert av NUHS@Home-lege
• Kognitiv svikt ved bruk av Mini-COG
• Helsekompetanse ved hjelp av screeningsspørsmål
• EQ-5D-5L

5.4 Prosessevaluering

5.4.1 Prosesstiltak

Følgende prosesser vil også bli målt i begge grupper fra diagramgjennomgang:

• Antall avtaler reduseres ved utskrivelse
• Antall henvisninger til samfunnstjenester
• Antall overleveringer til overgangsomsorg
• Antall pasient- og familieopplæringsøkter utført
• Antall uplanlagte legemøter ("ring-til-se-pasient" eller CTSP-er), under og etter kontortid

• Antall dager pasientene fikk:

  • Overvåking av vitale tegn
  • BSL overvåking
  • Sårforbinding
  • Intravenøs medisinering
  • Intravenøst ​​drypp
  • Nebulisatorterapi
  • Glidende skala insulin
  • Flebotomi

• Om pasienter mottok følgende etter innmelding:

  • Bildebehandling
  • Endoskopi
  • Intervensjonsradiologi
  • Henvisning til medisinsk spesialitet
  • Henvisning til ikke-medisinsk spesialitet
• Utskrevet med skriftlige instruksjoner eller pedagogisk materiale
• Henvisning til avansert omsorgsplanlegging
• Følg opp innen 72 timer etter utskrivning

5.4.2 Sykdomsspesifikke kvalitetsindikatorer

Sykdomsspesifikke kvalitetsindikatorer vil bli målt for de vanlige diagnosene som etterforskerne forventer, og hvor etablerte kvalitetsindikatorer finnes.

• For hjertesvikt:

  • ACEI/ARB eller ARNI ved utskriving
  • Bevisspesifikke betablokkere ved utskrivning
  • Måling eller plan for måling av LV-funksjon
  • Time etter utskrivning for hjertesvikt
  • Råd om røykeslutt for voksne
  • Vaksinasjon mot influensa og pneumokokker
  • 30 dagers reinnleggelse for hjertesvikt

• For KOLS:

  • Oppstart av langvarig oksygenbehandling hvis det er hensiktsmessig
  • Identifikasjon for lungerehabilitering
  • Antibiotika gitt
  • Glukokortikoider gis
  • Hensiktsmessig forskrivning av lindrende bronkodilatatorer ved utskrivning
  • Inhalatorteknikk vurdert
  • 30 dagers reinnleggelse for KOLS-eksaserbasjon

• For urinveisinfeksjon:

  • Urinkultur utført
  • Foreskriv empirisk terapi i henhold til sykehusets retningslinjer eller tidligere kulturer
  • Endring til patogenrettet terapi med kulturresultater er tilgjengelig
  • Bytt fra intravenøs til oral behandling i løpet av 48-72 timer på grunnlag av klinisk tilstand
  • Bytt kateter for langvarig oppholdskateter

• For lungebetennelse:

  • Råd om røykeslutt for voksne
  • Vaksinasjon mot influensa og pneumokokker
  • Oksygen mottas hvis hypoksisk
  • Konvertering fra intravenøs til oral behandling når den er klinisk forbedret, hemodynamisk stabil og tolererer oralt

5.4.3 Intervensjonsspesifikke prosesstiltak

Følgende prosesser vil også bli målt for å undersøke troskapen til programmet:

• Responstid ved hjemmebesøk utenom timen
• Antall uventede telefonsamtaler og personalebesøk
• Antall medisingjennomganger gjort med pasient og familie
• Antall pasienter overført tilbake til akuttsykehus
• Antall hjemmebesøk etter lege og varighet av hvert
• Antall hjemmebesøk etter sykepleier og varighet av hver
• Antall hjemmebesøk etter alliert helse og varighet av hvert
• Antall hjemmebesøk etter omsorgspersoner og varighet av hvert
• Antall virtuelle besøk etter lege og varighet av hvert
• Antall virtuelle besøk etter sykepleier og varighet av hvert
• Antall virtuelle besøk etter alliert helse og varigheten av hvert

5.4.4 Interessenters perspektiver ved bruk av en kvalitativ tilnærming

Pasienter som er kvalifisert og registrert i NUHS@Home-programmet vil bli rekruttert til denne studien. De vil også bli spurt om deres familiemedlem/omsorgsperson (unntatt innleid hushjelp) kan være interessert i å delta i de semistrukturerte dybdeintervjuene.

Studere design

Den fokuserte etnografiske tilnærmingen er tatt i bruk for å fremkalle situerte erfaringer fra pasienter som mottar omsorg hjemme og oppfatninger av omsorgspersoner og omsorgsleverandører med hensyn til tilretteleggere og barrierer for denne nye omsorgsmodellen. Deltakerobservasjoner av omsorgspraksis i hjemmet og intervjuer med de tre partene inkludert pasienter, omsorgspersoner og personalet vil bli gjennomført. Analyse vil bli utført ved bruk av konstant sammenligningsteknikk for å sammenligne hendelser som gjelder for hvert tema.

Observasjoner vil bli utført hjemme hos deltakerne ved å innta rollen som "observatør som deltaker" (Gold, 1958), hvor observasjoner vil bli favorisert fremfor deltakelse. Intervjuguide vil bli tatt i bruk fra de innledende kvalitative intervjuene og vil fokusere på følgende områder: Pasientenes erfaringer med å motta omsorgen i hjemmet: Omsorgspersoner og ansattes oppfatning av å yte omsorgen hjemme; Tilretteleggere og barrierer for å motta/gi omsorg via HaH-modellen og spesifikke spørsmål i forhold til de rike poeng av sosial interaksjon observert i feltet.

Følgende temaer vil bli utforsket fra pasienten og deres omsorgspersoner:

• Beskriv deres opplevelse av å bli innlagt på sykehuset hjemme-programmet.
• Hva, om noen, er fordelene de har opplevd under Hospital at Home?
• Hva, om noen, er ulempene og ulempene de har opplevd under Hospital at Home?
• Oppfylte dette programmet deres forventninger? Hvorfor eller hvorfor ikke?
• Ville de velge å bli overført til hjemmesykehuset igjen ved behov for sykehusinnleggelse i fremtiden? Hvorfor eller hvorfor ikke?
• Hva følte de om oppsettet for overvåking av vitale tegn hjemme?
• Hva, om noen, er deres opplevelse av video- eller telefonsamtaler fra legen under sykehus hjemme?
• Hva, om noen, er deres erfaring med private leger eller sykepleiere som tok seg av dem under oppholdet?
• Noen forslag til fremtidig utvikling av Hjemmesykehuset?

Intervjuene vil bli tatt opp på lyd og vil vare i cirka 30-60 minutter. Intervjuene vil fokusere på å forstå pasienters, omsorgspersoners og omsorgspersoners erfaringer med deres oppfatning av HaH-intervensjonsprogrammet.

Det totale antallet intervjuer som kreves vil avhenge av datametning, beregnet til å involvere 20-30 pasienter og 20-30 omsorgspersoner.