Ein Hospital-at-Home-Pilotprojekt in Singapur

1. Hypothese

   Wir gehen davon aus, dass Krankenhaus-zu-Hause-Programme die Kosten für die Versorgung mit vergleichbaren klinischen Ergebnissen (Wiedereinweisungen, Mortalität und im Krankenhaus erworbene Komplikationen) und positiven Erfahrungen von Patienten und Mitarbeitern senken können.

2. Spezifische Ziele

Das primäre Ziel dieser Studie ist:

1. Vergleich der durchschnittlichen direkten Pflegekosten pro Index-Krankenhausaufenthalt für Patienten, die eine HaH-Versorgung erhalten, mit ähnlichen Patienten, die eine übliche stationäre Versorgung erhalten.

Die sekundären Ziele dieser Studie sind:

1. Bewertung der klinischen Wirksamkeit von HaH im Hinblick auf Wiederaufnahmen nach 30 Tagen, Mortalität und im Krankenhaus erworbene Komplikationen) im Vergleich zur üblichen stationären Behandlung;
2. Bewertung der Auswirkungen der von Patienten berichteten Ergebnisse (EQ-5D, Care Transitions Measure und Patientenzufriedenheitswerte) von HaH im Vergleich zur üblichen stationären Versorgung, einschließlich der Auswirkungen auf das Medikationsmanagement;
3. Um die Erfahrungen von Patienten zu verstehen, die HaH-Pflege und ihre Betreuer erhalten; und
4. Um die Erfahrungen von Klinikern, die HaH anbieten, bei der Bereitstellung einer solchen Versorgung zu verstehen.

Weitere Sondierungsziele sind:

1. Um Faktoren zu identifizieren, die möglicherweise die Entscheidung von Patienten beeinflussen, eine HaH-Versorgung zu akzeptieren, wie z.
2. Beschreibung der Nutzung von Telegesundheitsplattformen zur Überwachung der Vitalfunktionen und Telekonsultation, die im Interventionsarm verwendet wurden; und
3. Studienpopulation

3.1 Einstellung

Wir studieren 147 Patienten in der Interventionsgruppe und 147 Patienten in der Kontrollgruppe von 2 Standorten: National University Hospital (NUH) und Alexandra Hospital (AH). Die Patienten werden sowohl von AH als auch von NUH rekrutiert, ohne Beschränkungen der Proportionen von jedem Zentrum. Es gibt keine Einschränkungen aufgrund der Rasse des Subjekts. Wir werden Kinder ausschließen, da dies eine medizinische Dienstleistung für Erwachsene ist.

3.2 Rekrutierung

3.2.1 Rekrutierungsprozess

Das Studienpersonal durchsucht die elektronische Patientenakte aller neu aufgenommenen Patienten an jedem Werktag über Nacht in den folgenden Einstellungen:

• NUH EMD Untermieter
• Akutmedizinische Abteilung der NUH (AMU)
• NUH-Stationen für Allgemeinmedizin
• NUH-Kardiologiestationen
• AH-Stationen Allgemeinmedizin (GM)

Patienten, die der wissenschaftliche Mitarbeiter für geeignet hält, werden vom NUHS@Home-Berater für klinische Kriterien bestätigt, der anschließend mit dem Hausarzt die Eignung bespricht.

Patienten, die anschließend in das NUHS@Home-Programm aufgenommen werden, werden um ihr Einverständnis zur Aufnahme in die Krankenhaus-zu-Hause-Kohorte gebeten. Das NUHS@Home-Team wird aktiviert. Die Patienten werden mit dem Krankenwagen nach Hause geschickt, wo sie von einer NUHS@Home-Krankenschwester untersucht werden. Intravenöse Therapien, Pillendosen für Medikamente, Fernüberwachungssoftware und Telekommunikationstools werden wie angegeben eingerichtet. NUHS@Home-Ärzte besuchen Sie mindestens einmal täglich und Krankenschwestern mindestens zweimal täglich nach Bedarf. Die Therapeuten führen bei Bedarf Hausbesuche durch. Das NUHS@Home-Team ist rund um die Uhr verfügbar. Wenn die üblichen Entlassungskriterien erfüllt sind, wird der Patient entlassen. Das klinische Team von NUHS@Home wird der klinischen Leitung der Division of Advanced Internal Medicine an der NUH unterstehen, und die Patienten werden während des gesamten Behandlungszeitraums als „stationäre Patienten“ betrachtet.

Patienten, die für das NUHS@Home-Programm geeignet sind, aber das Programm keine Bettenkapazität hat, werden um Zustimmung zur Aufnahme in die Kontrollkohorte gebeten. Am klinischen Management des Patienten ändert sich nichts.

Patienten, denen die Aufnahme in das NUHS@Home-Programm angeboten, aber abgelehnt wurde, werden um Zustimmung gebeten, in der abgelehnten Kohorte aufgenommen zu werden. Am klinischen Management des Patienten ändert sich nichts.

3.2.2 Zustimmung

Wenn der Patient urteilsfähig ist, geht das Studienteam die Studieninformationen mit dem Patienten und der Pflegekraft durch (die den Rekrutierungsprozess und den Randomisierungsprozess abdecken) und holt eine schriftliche Einverständniserklärung ein. Auf Wunsch des Patienten werden dessen Hauptsprecher in die Diskussion einbezogen. Ist der Patient nicht einwilligungsfähig, vertritt ihn der Hauptsprecher in diesem Szenario.

3.3 Ein- und Ausschlusskriterien werden an anderer Stelle in diesem Protokoll eingetragen

3.4 Auszahlungskriterien

Patienten können den Eingriff abbrechen, wenn sie während des Behandlungszeitraums wieder ins Krankenhaus verlegt werden.

3.5 Ersatz des Subjekts

Abbrecher werden nicht ersetzt.

4 Methoden und Bewertungen

4.1 Studienbesuche

4.2.1 Screening-Begegnung

Potenziell in Frage kommende Patienten würden sowohl anhand der elektronischen Gesundheitsakte als auch persönlich anhand einer Screening-Checkliste überprüft, um die Eignung zu bestätigen.

4.2.2 Studienaufenthalte

Patienten oder ihre Stellvertreter, die zustimmen, werden einem Ausgangsfragebogen unterzogen. Dazu gehören Basisdemografie, Barthel-Score, Bewertung der Gesundheitskompetenz, Mini-COG, EQ-5D-5L und EQ-VAS. Wenn ein Stellvertreter verwendet wird, muss derselbe Stellvertreter alle nachfolgenden Fragebögen ausfüllen.

4.2.3 Abschließende Studienbesuche

Die Patienten werden 14 Tage nach der Einschreibung einem abschließenden Fragebogen unterzogen. Wenn für die ersten Fragebögen ein Proxy verwendet wurde, wird derselbe Proxy zum Ausfüllen des endgültigen Fragebogens verwendet. Dazu gehören EQ-5D-5L, EQ-VAS, Wahrnehmung von Pflegeübergängen und Umfrage zur Patientenzufriedenheit. Der Besuch erfolgt entweder in der Klinik (wenn Patienten zu einem Termin in der Klinik kommen) oder per Telefonanruf. Patienten und Betreuer in der Interventionsgruppe werden einer zusätzlichen Befragung unterzogen.

Patienten in der „abgelehnten Kohorte“ werden diesem Fragebogen nicht unterzogen.

4.2.4 Follow-up und Verfahren nach der Studie

30 Tage nach der Entlassung sammelt das Studienteam die Patientenergebnisse aller 3 Kohorten aus der elektronischen Patientenakte. Alle 3 Monate extrahiert das Studienteam Abrechnungsdaten für eine Liste der aufgeschlüsselten Verbrauchsmaterialien und der damit verbundenen Kosten für den Patienten. Patienten werden in diese Datenerhebung nicht einbezogen.

5 Messungen

5.1 Primäre und sekundäre Ergebnisse werden an anderer Stelle in diesem Protokoll beschrieben

5.2 Ausgangsmerkmale

Die folgenden Ausgangsmerkmale werden bei der Einschreibung gemessen:

• Demographie (Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit)
• Sozioökonomische Faktoren (Beruf, Einkommensgruppe, Familienstand, Aufenthaltsart, höchster Bildungsabschluss)
• Diagnose bei der Einschreibung
• Anzahl der Krankenhausaufenthalte in den letzten 12 Monaten
• Häusliches Umfeld (mit wem die Patienten zusammenleben, Hauptpflegeperson, Art der Unterbringung)
• Funktionsstatus (Barthel-Index, I-ADLs, Arzthilfe)
• NEWS-Punktzahl bei der Einschreibung
• Charlson Comorbidity Index bei der Einschreibung
• Clinical Frailty Score (zu Studienbeginn) bewertet vom NUHS@Home-Arzt
• Kognitive Beeinträchtigung mit Mini-COG
• Gesundheitskompetenz durch Screening-Fragen
• EQ-5D-5L

5.4 Prozessevaluation

5.4.1 Prozessmaßnahmen

Die folgenden Prozesse werden auch in beiden Gruppen aus der Diagrammbetrachtung gemessen:

• Anzahl der Termine bei Entlassung reduziert
• Anzahl der Überweisungen an kommunale Dienste
• Anzahl der Übergaben an die Übergangspflege
• Anzahl der durchgeführten Patienten- und Familienaufklärungssitzungen
• Anzahl ungeplanter Arztbesuche („call-to-see-patient“ oder CTSPs) während und nach der Sprechstunde

• Anzahl der Tage, die Patienten erhielten:

  • Überwachung der Vitalfunktionen
  • BSL-Überwachung
  • Wundverband
  • Intravenöse Medikation
  • Intravenöser Tropf
  • Verneblertherapie
  • Insulin mit gleitender Skala
  • Aderlass

• Ob Patienten nach der Aufnahme Folgendes erhalten haben:

  • Bildgebung
  • Endoskopie
  • Interventionellen Radiologie
  • Überweisung an Facharzt
  • Überweisung an eine nichtärztliche Fachrichtung
• Entlassen mit schriftlichen Anweisungen oder Lehrmaterial
• Überweisung zur erweiterten Pflegeplanung
• Follow-up in 72 Stunden nach der Entlassung

5.4.2 Krankheitsspezifische Qualitätsindikatoren

Krankheitsspezifische Qualitätsindikatoren werden für die häufigen Diagnosen gemessen, die die Ermittler erwarten und wo etablierte Qualitätsindikatoren existieren.

• Bei Herzinsuffizienz:

  • ACEI/ARB oder ARNI bei Entlassung
  • Nachweis Spezifische Betablocker bei der Entlassung
  • Messung oder Plan zur Messung der LV-Funktion
  • Termin nach der Entlassung bei Herzinsuffizienz
  • Tipps zur Raucherentwöhnung für Erwachsene
  • Grippe- und Pneumokokkenimpfung
  • 30-tägige Wiederaufnahme wegen Herzinsuffizienz

• Bei COPD:

  • Gegebenenfalls Einleitung einer Sauerstoff-Langzeittherapie
  • Kennzeichnung für die pulmonale Rehabilitation
  • Antibiotika gegeben
  • Glucocorticoide gegeben
  • Angemessene Verschreibung von lindernden Bronchodilatatoren bei der Entlassung
  • Inhalationstechnik bewertet
  • 30-tägige Wiederaufnahme bei COPD-Exazerbation

• Bei Harnwegsinfektionen:

  • Urinkultur durchgeführt
  • Verschreiben Sie eine empirische Therapie gemäß den Krankenhausrichtlinien oder früheren Kulturen
  • Umstellung auf erregergerichtete Therapie mit Kulturergebnissen liegen vor
  • Wechsel von intravenöser zu oraler Therapie innerhalb von 48–72 h auf der Grundlage des klinischen Zustands
  • Wechseln Sie den Katheter langfristig in den Verweilkatheter

• Bei Lungenentzündung:

  • Tipps zur Raucherentwöhnung für Erwachsene
  • Grippe- und Pneumokokkenimpfung
  • Sauerstoffaufnahme bei Hypoxie
  • Umstellung von intravenöser auf orale Therapie bei klinischer Besserung, hämodynamisch stabiler und oraler Verträglichkeit

5.4.3 Interventionsspezifische Prozessmaßnahmen

Die folgenden Prozesse werden auch gemessen, um die Genauigkeit des Programms zu überprüfen:

• Reaktionszeit bei Hausbesuchen außerhalb der Geschäftszeiten
• Anzahl unerwarteter Telefonanrufe und Mitarbeiterbesuche
• Anzahl der Medikationsüberprüfungen, die mit Patient und Familie durchgeführt wurden
• Anzahl der Patienten, die zurück ins Akutkrankenhaus verlegt wurden
• Anzahl der Hausbesuche durch den Arzt und deren Dauer
• Anzahl der Hausbesuche durch die Pflegekraft und deren Dauer
• Anzahl der Hausbesuche nach alliierter Gesundheit und deren Dauer
• Anzahl der Hausbesuche durch Pflegekräfte und deren Dauer
• Anzahl der virtuellen Arztbesuche und deren Dauer
• Anzahl der virtuellen Besuche durch die Pflegekraft und deren Dauer
• Anzahl virtueller Besuche durch alliierte Gesundheit und jeweilige Dauer

5.4.4 Stakeholder-Perspektiven mit einem qualitativen Ansatz

Patienten, die für das NUHS@Home-Programm geeignet und angemeldet sind, werden für diese Studie rekrutiert. Sie werden auch gefragt, ob ihre Familienmitglieder/Betreuer (mit Ausnahme von angestellten Haushaltshilfen) Interesse haben könnten, an den ausführlichen halbstrukturierten Interviews teilzunehmen.

Studiendesign

Der fokussierte ethnographische Ansatz wird gewählt, um situative Erfahrungen von Patienten, die zu Hause gepflegt werden, und die Wahrnehmungen von Pflegekräften und Pflegedienstleistern in Bezug auf Förderer und Hindernisse für dieses neue Versorgungsmodell zu erheben. Es werden teilnehmende Beobachtungen von Pflegepraktiken zu Hause und Interviews mit den drei Parteien, einschließlich Patienten, Pflegekräften und dem Personal, durchgeführt. Die Analyse wird unter Verwendung einer konstanten Vergleichstechnik durchgeführt, um Vorfälle zu vergleichen, die auf jedes Thema anwendbar sind.

Die Beobachtungen werden bei den Teilnehmern zu Hause durchgeführt, indem die Rolle „Beobachter als Teilnehmer“ (Gold, 1958) übernommen wird, wobei Beobachtungen der Teilnahme vorgezogen werden. Der Interviewleitfaden wird aus den ersten qualitativen Interviews übernommen und konzentriert sich auf die folgenden Bereiche: Erfahrungen der Patienten mit der Pflege zu Hause: Wahrnehmungen der Pflegekräfte und des Personals zur Bereitstellung der Pflege zu Hause; Förderer und Barrieren beim Empfangen/Bereitstellen von Pflege über das HaH-Modell und spezifische Fragen in Bezug auf die im Feld beobachteten reichhaltigen Punkte der sozialen Interaktion.

Die folgenden Themen werden vom Patienten und seinen Betreuern untersucht:

• Beschreiben Sie ihre Erfahrungen mit der Aufnahme in das Hospital at Home-Programm.
• Welche Vorteile haben sie, wenn überhaupt, während des Krankenhausaufenthalts zu Hause erfahren?
• Was sind, wenn überhaupt, die Nachteile und Nachteile, die sie während des Krankenhauses zu Hause erfahren haben?
• Hat dieses Programm ihre Erwartungen erfüllt? Warum oder warum nicht?
• Würden sie sich für eine erneute Verlegung in das Heimatkrankenhaus entscheiden, wenn sie in Zukunft einen Krankenhausaufenthalt benötigen? Warum oder warum nicht?
• Wie empfanden sie die Überwachung der Vitalfunktionen zu Hause?
• Welche Erfahrungen haben sie gegebenenfalls mit Video- oder Telefonanrufen des Arztes im Krankenhaus zu Hause gemacht?
• Welche Erfahrungen haben sie gegebenenfalls mit privaten Ärzten oder Krankenschwestern gemacht, die sie während ihres Aufenthalts betreut haben?
• Irgendwelche Vorschläge für die zukünftige Entwicklung von Home Hospital?

Die Interviews werden auf Tonband aufgezeichnet und dauern etwa 30-60 Minuten. Die Interviews konzentrieren sich darauf, die Erfahrungen von Patienten, Pflegekräften und Pflegedienstleistern mit ihrer Wahrnehmung des HaH-Interventionsprogramms zu verstehen.

Die Gesamtzahl der erforderlichen Interviews hängt von der Datensättigung ab und umfasst schätzungsweise 20–30 Patienten und 20–30 Pflegekräfte.