Un projet pilote d'hôpital à domicile à Singapour

1. Hypothèse

   Nous émettons l'hypothèse que les programmes d'hospitalisation à domicile peuvent réduire le coût de la prestation des soins avec des résultats cliniques comparables (réadmissions, mortalité et complications nosocomiales) et des expériences positives pour les patients et le personnel.

2. Objectifs spécifiques

L'objectif premier de cette étude est :

1. Comparer le coût direct moyen des soins par jour d'hospitalisation index pour les patients recevant des soins HaH à des patients similaires recevant des soins hospitaliers habituels.

Les objectifs secondaires de cette étude sont :

1. Évaluer l'efficacité clinique, en termes de réadmissions à 30 jours, de mortalité et de complications nosocomiales) de l'HAH par rapport aux soins hospitaliers habituels ;
2. Évaluer l'impact des résultats rapportés par les patients (EQ-5D, mesure des transitions de soins et scores de satisfaction des patients) de l'HAH par rapport aux soins hospitaliers habituels, y compris l'impact sur la gestion des médicaments ;
3. Comprendre les expériences des patients recevant des soins HaH et de leurs soignants ; et
4. Comprendre les expériences des cliniciens fournissant HaH dans la prestation de tels soins.

D'autres objectifs exploratoires comprennent :

1. Identifier les facteurs susceptibles d'influencer les décisions des patients d'accepter des soins HaH, tels que les données démographiques des patients, la configuration familiale et sociale ou les perspectives des soins à domicile ;
2. Décrire l'utilisation des plateformes de télésanté pour la surveillance des signes vitaux et la téléconsultation qui a été utilisée dans le bras d'intervention ; et
3. Population étudiée

3.1 Réglage

Notre étude recrutera 147 patients dans le groupe d'intervention et 147 patients dans le groupe témoin à partir de 2 sites : National University Hospital (NUH) et Alexandra Hospital (AH). Les patients seront recrutés à la fois dans AH et NUH sans restriction de proportion dans chaque centre. Il n'y a aucune restriction basée sur la race du sujet. Nous exclurons les enfants car il s'agit d'un service médical pour adultes.

3.2 Recrutement

3.2.1 Processus de recrutement

Le personnel de l'étude examinera le dossier de santé électronique de tous les patients nouvellement admis pendant la nuit chaque jour ouvrable de la semaine dans les contextes suivants :

• Locataires NUH EMD
• Unité médicale aiguë NUH (AMU)
• Services de médecine générale NUH
• Services de cardiologie NUH
• Services AH sous médecine générale (GM)

Les patients jugés appropriés par l'assistant de recherche seront confirmés par le consultant NUHS @ Home pour les critères cliniques, qui discutera ensuite avec le médecin traitant de l'éligibilité.

Les patients qui seront ensuite inscrits au programme NUHS@Home seront approchés pour consentir à faire partie de la cohorte d'hospitalisation à domicile. L'équipe NUHS@Home sera activée. Les patients seront renvoyés chez eux par ambulance, où ils seront examinés par une infirmière NUHS @ Home. Des thérapies intraveineuses, des piluliers pour les médicaments, des logiciels de télésurveillance et des outils de télécommunication seront mis en place selon les indications. Les médecins de NUHS@Home se rendront au moins une fois par jour et les infirmières au moins deux fois par jour selon les besoins. Les thérapeutes effectueront des visites à domicile si nécessaire. L'équipe NUHS@Home est disponible 24h/24 et 7j/7. Lorsque les critères de sortie conventionnels sont remplis, le patient sortira. L'équipe clinique NUHS@Home sera sous la gouvernance clinique de la Division de médecine interne avancée du NUH et les patients seront considérés comme des « patients hospitalisés » tout au long de la période de traitement.

Les patients qui conviennent au programme NUHS @ Home mais le programme n'a pas de capacité en lits seront approchés pour consentir à faire partie de la cohorte de contrôle. Il n'y aura aucun changement dans la prise en charge clinique du patient.

Les patients qui ont été proposés mais qui ont refusé de s'inscrire au programme NUHS @ Home seront contactés pour obtenir leur consentement à faire partie de la cohorte rejetée. Il n'y aura aucun changement dans la prise en charge clinique du patient.

3.2.2 Consentement

Si le patient a la capacité, l'équipe de l'étude passera en revue les informations de l'étude avec le patient et le soignant (ce qui couvrira le processus de recrutement et le processus de randomisation) et prendra un consentement éclairé écrit. Si le patient le demande, ses principaux interlocuteurs seront impliqués dans la discussion. Si le patient n'a pas la capacité de consentir, le porte-parole principal le représentera dans ce scénario.

3.3 Les critères d'inclusion et d'exclusion sont inscrits ailleurs dans ce protocole

3.4 Critères de retrait

Les patients peuvent interrompre l'intervention s'ils sont renvoyés à l'hôpital pendant la période de traitement.

3.5 Remplacement du sujet

Les sujets qui abandonnent ne seront pas remplacés.

4 Méthodes et évaluations

4.1 Visites d'étude

4.2.1 Rencontre de dépistage

Les patients potentiellement éligibles seraient dépistés à la fois à l'aide du dossier de santé électronique et en personne à l'aide d'une liste de contrôle de dépistage pour confirmer leur éligibilité.

4.2.2 Visites d'étude

Les patients ou leurs mandataires qui y consentent seront soumis à un questionnaire de base. Cela comprend les données démographiques de base, le score de Barthel, l'évaluation de la littératie en santé, le mini-COG, l'EQ-5D-5L et l'EQ-VAS. Si un proxy est utilisé, le même proxy devra remplir tous les questionnaires suivants.

4.2.3 Visites d'étude finales

Les patients seront soumis à un questionnaire final 14 jours après l'inscription. Si une procuration a été utilisée pour les questionnaires initiaux, la même procuration sera utilisée pour remplir le questionnaire final. Cela comprend l'EQ-5D-5L, l'EQ-VAS, la perception des transitions de soins et l'enquête de satisfaction des patients. La visite se fera soit à la clinique (si les patients viennent pour un rendez-vous à la clinique) soit par téléphone. Les patients et les soignants du groupe d'intervention seront soumis à une enquête supplémentaire.

Les patients de la « cohorte rejetée » ne seront pas soumis à ce questionnaire.

4.2.4 Suivi et procédures après l'étude

30 jours après la sortie, l'équipe de l'étude recueillera les résultats des patients des 3 cohortes à partir du dossier médical électronique. Tous les 3 mois, l'équipe de l'étude extraira les données de facturation pour une liste de consommables détaillés et leur coût associé pour le patient. Les patients ne seront pas impliqués dans cette collecte de données.

5 Mesures

5.1 Les résultats primaires et secondaires sont détaillés ailleurs dans ce protocole

5.2 Caractéristiques de base

Les caractéristiques de base suivantes seront mesurées à l'inscription :

• Démographie (âge, sexe, origine ethnique)
• Facteurs socioéconomiques (profession, groupe de revenu, état civil, type de résidence, niveau de scolarité le plus élevé)
• Diagnostic à l'inscription
• Nombre d'hospitalisations au cours des 12 derniers mois
• Milieu familial (avec qui vivent les patients, soignant principal, type de logement)
• Statut fonctionnel (Indice de Barthel, I-ADLs, assistance au médecin)
• Score NEWS à l'inscription
• Indice de comorbidité de Charlson à l'inscription
• Score de fragilité clinique (au départ) évalué par le médecin NUHS@Home
• Déficience cognitive à l'aide de Mini-COG
• Littératie en santé à l'aide de questions de dépistage
• EQ-5D-5L

5.4 Évaluation du processus

5.4.1 Mesures de processus

Les processus suivants seront également mesurés dans les deux groupes à partir de l'examen des dossiers :

• Nombre de rendez-vous réduit à la sortie
• Nombre de références aux services communautaires
• Nombre de transferts vers des soins de transition
• Nombre de séances d'éducation des patients et des familles effectuées
• Nombre de rendez-vous médicaux imprévus ("appel-pour-voir-patient" ou CTSP), pendant et après les heures de bureau

• Nombre de jours que les patients ont reçu :

  • Surveillance des signes vitaux
  • Surveillance BSL
  • Pansement de plaie
  • Médicament intraveineux
  • Perfusion intraveineuse
  • Thérapie par nébulisation
  • Insuline à échelle mobile
  • Phlébotomie

• Si les patients ont reçu ce qui suit après l'inscription :

  • Imagerie
  • Endoscopie
  • Radiologie d'intervention
  • Orientation vers la spécialité médicale
  • Orientation vers une spécialité non médicale
• Libéré avec des instructions écrites ou du matériel pédagogique
• Orientation vers la planification avancée des soins
• Suivi dans les 72 heures suivant la sortie

5.4.2 Indicateurs de qualité spécifiques à la maladie

Des indicateurs de qualité spécifiques à la maladie seront mesurés pour les diagnostics courants que les enquêteurs anticipent, et là où des indicateurs de qualité établis existent.

• Pour l'insuffisance cardiaque :

  • ACEI/ARB ou ARNI à la sortie
  • Preuve Bêta-bloquants spécifiques à la sortie
  • Mesure ou plan de mesure de la fonction VG
  • Rendez-vous post-congé pour insuffisance cardiaque
  • Conseils pour arrêter de fumer chez les adultes
  • Vaccination contre la grippe et le pneumocoque
  • Réadmission à 30 jours pour insuffisance cardiaque

• Pour la BPCO :

  • Début de l'oxygénothérapie à long terme, le cas échéant
  • Identification pour la réhabilitation pulmonaire
  • Antibiotiques administrés
  • Glucocorticoïdes administrés
  • Prescription appropriée des bronchodilatateurs de secours à la sortie
  • Technique d'inhalation évaluée
  • Réadmission à 30 jours pour exacerbation de MPOC

• Pour les infections urinaires :

  • Culture d'urine réalisée
  • Prescrire un traitement empirique selon les directives de l'hôpital ou les cultures précédentes
  • Le passage à la thérapie dirigée contre les agents pathogènes avec les résultats de la culture est disponible
  • Passage de la thérapie intraveineuse à la thérapie orale en 48-72h en fonction de l'état clinique
  • Changer de cathéter à long terme dans le cathéter à domicile

• Pour la pneumonie :

  • Conseils pour arrêter de fumer chez les adultes
  • Vaccination contre la grippe et le pneumocoque
  • Oxygène reçu si hypoxique
  • Conversion de la thérapie intraveineuse à la thérapie orale en cas d'amélioration clinique, de stabilité hémodynamique et de tolérance par voie orale

5.4.3 Mesures de processus spécifiques à l'intervention

Les processus suivants seront également mesurés pour examiner la fidélité du programme :

• Temps de réponse pour les visites à domicile en dehors des heures d'ouverture
• Nombre d'appels téléphoniques inattendus et de visites du personnel
• Nombre d'examens de médicaments effectués avec le patient et sa famille
• Nombre de patients transférés à l'hôpital de soins aigus
• Nombre de visites à domicile par médecin et durée de chacune
• Nombre de visites à domicile par infirmière et durée de chacune
• Nombre de visites à domicile par paramédical et durée de chacune
• Nombre de visites à domicile par les soignants et durée de chacune
• Nombre de visites virtuelles par médecin et durée de chacune
• Nombre de visites virtuelles par infirmière et durée de chacune
• Nombre de visites virtuelles par paramédical et durée de chacune

5.4.4 Perspectives des parties prenantes à l'aide d'une approche qualitative

Les patients éligibles et inscrits au programme NUHS@Home seront recrutés pour cette étude. Il leur sera également demandé si un membre de leur famille/soignant (à l'exclusion de l'aide domestique salariée) pourrait être intéressé à participer aux entretiens semi-structurés approfondis.

Étudier le design

L'approche d'ethnographie ciblée est adoptée pour obtenir des expériences situées de patients recevant des soins à domicile et les perceptions des soignants et des prestataires de soins en ce qui concerne les facilitateurs et les obstacles à ce nouveau modèle de soins. Des observations participantes des pratiques de soins à domicile et des entrevues avec les trois parties, y compris les patients, les soignants et le personnel, seront entreprises. L'analyse sera effectuée en utilisant la technique de comparaison constante pour comparer les incidents applicables à chaque thème.

Les observations seront effectuées au domicile des participants en adoptant le rôle « d'observateur en tant que participant » (Gold, 1958), où les observations seront privilégiées à la participation. Le guide d'entretien sera adopté à partir des entretiens qualitatifs initiaux et se concentrera sur les domaines suivants : Expériences des patients concernant la réception des soins à domicile : les perceptions des soignants et du personnel concernant la prestation des soins à domicile ; Facilitateurs et barrières à recevoir/prodiguer des soins via le modèle HaH et questions spécifiques concernant les points riches d'interaction sociale observés sur le terrain.

Les thèmes suivants seront explorés par le patient et ses soignants :

• Décrivez leur expérience d'admission au programme Hospital at Home.
• Quels sont, le cas échéant, les avantages qu'ils ont ressentis pendant l'hospitalisation à domicile ?
• Quels sont, le cas échéant, les désavantages et inconvénients qu'ils ont rencontrés pendant l'hospitalisation à domicile ?
• Ce programme a-t-il répondu à leurs attentes ? Pourquoi ou pourquoi pas?
• Choisiraient-ils d'être à nouveau transférés à l'hôpital à domicile s'ils devaient être hospitalisés à l'avenir ? Pourquoi ou pourquoi pas?
• Qu'ont-ils pensé de la configuration de la surveillance des signes vitaux à domicile ?
• Quelle est, le cas échéant, leur expérience des appels vidéo ou téléphoniques du médecin pendant l'hospitalisation à domicile ?
• Quelle est, le cas échéant, leur expérience avec les médecins ou infirmières privés qui les ont soignés pendant leur séjour ?
• Des suggestions pour le futur développement de Home Hospital ?

Les entretiens seront enregistrés sur bande audio et dureront environ 30 à 60 minutes. Les entretiens porteront sur la compréhension des expériences des patients, des soignants et des prestataires de soins sur leurs perceptions du programme d'intervention HaH.

Le nombre total d'entretiens requis dépendra de la saturation des données, estimée à 20-30 patients et 20-30 soignants.