Um piloto de hospital em casa em Cingapura

1. Hipótese

   Nossa hipótese é que os programas de hospital em casa podem reduzir o custo da prestação de cuidados com resultados clínicos comparáveis ​​(reinternações, mortalidade e complicações adquiridas no hospital) e experiências positivas do paciente e da equipe.

2. Objetivos Específicos

O objetivo primário deste estudo é:

1. Comparar o custo direto médio de atendimento por dia de internação índice para pacientes que recebem cuidados de HaH com pacientes semelhantes que recebem cuidados de internação habituais.

Os objetivos secundários deste estudo são:

1. Avaliar a eficácia clínica, em termos de reinternações em 30 dias, mortalidade e complicações adquiridas no hospital) de HaH em comparação com internação usual;
2. Avaliar o impacto dos resultados relatados pelo paciente (EQ-5D, Medição de Transições de Cuidados e pontuações de satisfação do paciente) de HaH em comparação com o atendimento hospitalar usual, incluindo o impacto no gerenciamento de medicamentos;
3. Compreender as experiências dos pacientes que recebem cuidados de HA e de seus cuidadores; e
4. Compreender as experiências dos médicos que prestam HaH na prestação desses cuidados.

Outros objetivos exploratórios incluem:

1. Identificar fatores que potencialmente influenciam as decisões dos pacientes em aceitar os cuidados de HA, como dados demográficos do paciente, configuração familiar e social ou perspectivas de cuidados domiciliares;
2. Descrever o uso de plataformas de telessaúde para monitoramento de sinais vitais e teleconsulta que foram usadas no braço de intervenção; e
3. População do estudo

3.1 Configuração

Nosso estudo recrutará 147 pacientes no grupo de intervenção e 147 pacientes no grupo de controle de 2 locais: National University Hospital (NUH) e Alexandra Hospital (AH). Os pacientes serão recrutados de AH e NUH sem restrições de proporção de cada centro. Não há restrições baseadas na raça do sujeito. Excluiremos crianças, pois este é um serviço médico para adultos.

3.2 Recrutamento

3.2.1 Processo de Recrutamento

A equipe do estudo examinará o registro eletrônico de saúde de todos os pacientes recém-admitidos durante a noite, todos os dias da semana, nas seguintes configurações:

• Inquilinos NUH EMD
• Unidade Médica de Agudos do NUH (AMU)
• Enfermarias de Medicina Geral do NUH
• Enfermarias de Cardiologia do NUH
• Enfermarias de AH em Medicina Geral (GM)

Os pacientes considerados adequados pelo assistente de pesquisa serão confirmados pelo consultor do NUHS@Home quanto aos critérios clínicos, que posteriormente discutirá com o médico principal sobre a elegibilidade.

Os pacientes que forem subsequentemente inscritos no programa NUHS@Home serão abordados para consentimento para fazer parte da coorte hospital-at-home. A equipe NUHS@Home será ativada. Os pacientes serão encaminhados para casa de ambulância, onde serão examinados por uma enfermeira do NUHS@Home. Terapias intravenosas, porta-remédios para medicamentos, software de monitoramento remoto e ferramentas de telecomunicações serão configurados conforme indicado. Os médicos do NUHS@Home irão visitar pelo menos uma vez por dia e os enfermeiros pelo menos duas vezes por dia, conforme necessário. Os terapeutas realizarão visitas domiciliares conforme necessário. A equipe NUHS@Home está disponível 24/7. Quando os critérios convencionais de alta forem atendidos, o paciente receberá alta. A equipe clínica do NUHS@Home estará sob a governança clínica da Divisão de Medicina Interna Avançada do NUH e os pacientes serão considerados 'pacientes internados' durante todo o período de tratamento.

Os pacientes que são adequados para o programa NUHS@Home, mas o programa não tem capacidade de leitos, serão abordados para consentimento para fazer parte da coorte de controle. Não haverá alteração no manejo clínico do paciente.

Os pacientes que foram oferecidos, mas recusaram inscrições no programa NUHS@Home, serão abordados para consentimento para fazer parte da coorte rejeitada. Não haverá alteração no manejo clínico do paciente.

3.2.2 Consentimento

Se o paciente tiver capacidade, a equipe do estudo analisará as informações do estudo com o paciente e o cuidador (que cobrirão o processo de recrutamento e o processo de randomização) e obterá o consentimento informado por escrito. Se o paciente solicitar, seus principais porta-vozes serão envolvidos na discussão. Caso o paciente não tenha capacidade para consentir, o porta-voz principal o representará neste cenário.

3.3 Os critérios de inclusão e exclusão são inseridos em outra parte deste protocolo

3.4 Critérios de Retirada

Os pacientes podem interromper a intervenção se forem transferidos de volta ao hospital durante o período de tratamento.

3.5 Substituição de Sujeito

Os participantes que desistirem não serão substituídos.

4 Métodos e Avaliações

4.1 Visitas de estudo

4.2.1 Encontro de Triagem

Os pacientes potencialmente elegíveis seriam rastreados usando o registro de saúde eletrônico e pessoalmente usando uma lista de verificação de triagem para confirmar a elegibilidade.

4.2.2 Visitas de Estudo

Os pacientes ou seus representantes que consentirem serão submetidos a um questionário inicial. Isso inclui dados demográficos de linha de base, pontuação de Barthel, avaliação de alfabetização em saúde, mini-COG, EQ-5D-5L e EQ-VAS. Se um proxy for usado, o mesmo proxy precisará preencher todos os questionários subseqüentes.

4.2.3 Visitas de estudo finais

Os pacientes serão submetidos a um questionário final 14 dias após a inscrição. Se um proxy foi usado para questionários iniciais, o mesmo proxy será usado para preencher o questionário final. Isso inclui EQ-5D-5L, EQ-VAS, percepção de transições de cuidados e pesquisa de satisfação do paciente. A visita será feita na clínica (se os pacientes vierem para uma consulta na clínica) ou por telefone. Os pacientes e cuidadores do grupo de intervenção passarão por uma pesquisa adicional.

Os pacientes da 'coorte rejeitada' não serão submetidos a este questionário.

4.2.4 Acompanhamento e procedimentos pós-estudo

30 dias após a alta, a equipe do estudo coletará os resultados dos pacientes de todas as 3 coortes do prontuário eletrônico. A cada 3 meses, a equipe de estudo extrairá dados de cobrança para uma lista de itens de consumo detalhados e seus custos associados ao paciente. Os pacientes não serão envolvidos nesta coleta de dados.

5 medições

5.1 Os resultados primários e secundários são detalhados em outras partes deste protocolo

5.2 Características da linha de base

As seguintes características de linha de base serão medidas no momento da inscrição:

• Dados demográficos (idade, sexo, etnia)
• Fatores socioeconômicos (ocupação, grupo de renda, estado civil, tipo de residência, maior escolaridade)
• Diagnóstico na inscrição
• Número de internações nos últimos 12 meses
• Ambiente doméstico (com quem os pacientes moram, cuidador principal, tipo de moradia)
• Estado funcional (Índice de Barthel, I-ADLs, assistência ao médico)
• Pontuação do NEWS na inscrição
• Índice de comorbidade de Charlson na inscrição
• Pontuação de fragilidade clínica (no início) avaliada pelo médico do NUHS@Home
• Comprometimento cognitivo usando Mini-COG
• Alfabetização em saúde usando perguntas de triagem
• EQ-5D-5L

5.4 Avaliação do Processo

5.4.1 Medidas de Processo

Os seguintes processos também serão medidos em ambos os grupos a partir da revisão do prontuário:

• Número de consultas reduzido após a alta
• Número de encaminhamentos para serviços comunitários
• Número de transferências para cuidados de transição
• Número de sessões de educação de pacientes e familiares realizadas
• Número de consultas médicas não planejadas ("chamada para ver o paciente" ou CTSPs), durante e após o horário de expediente

• Número de dias que os pacientes receberam:

  • Monitoramento de sinais vitais
  • monitoramento BSL
  • Curativo
  • Medicação intravenosa
  • gotejamento intravenoso
  • Terapia de nebulização
  • Escala deslizante de insulina
  • Flebotomia

• Se os pacientes receberam o seguinte após a inscrição:

  • Imagem
  • Endoscopia
  • Radiologia intervencional
  • Encaminhamento para especialidade médica
  • Encaminhamento para especialidade não médica
• Dispensado com instruções escritas ou material educacional
• Encaminhamento para planejamento avançado de cuidados
• Acompanhamento em 72 horas após a alta

5.4.2 Indicadores de qualidade específicos da doença

Os indicadores de qualidade específicos da doença serão medidos para os diagnósticos comuns que os investigadores antecipam e onde existem indicadores de qualidade estabelecidos.

• Para insuficiência cardíaca:

  • IECA/ARB ou ARNI na alta
  • Betabloqueadores Específicos Evidências na alta
  • Medição ou plano para medição da função VE
  • Consulta pós-alta para insuficiência cardíaca
  • Conselho para deixar de fumar em adultos
  • Vacinação contra influenza e pneumococo
  • Readmissão de 30 dias por insuficiência cardíaca

• Para DPOC:

  • Início de oxigenoterapia de longa duração, se apropriado
  • Identificação para reabilitação pulmonar
  • Antibióticos administrados
  • Glicocorticóides administrados
  • Prescrição adequada de broncodilatadores de alívio na alta
  • Técnica de inalação avaliada
  • Readmissão de 30 dias por exacerbação da DPOC

• Para infecção urinária:

  • Cultura de urina realizada
  • Prescrever terapia empírica de acordo com as diretrizes do hospital ou culturas anteriores
  • Mudança para terapia dirigida a patógenos com resultados de cultura estão disponíveis
  • Mudança de terapia intravenosa para oral em 48-72h com base na condição clínica
  • Troca de cateter por longo prazo em cateter domiciliar

• Para pneumonia:

  • Conselho para deixar de fumar em adultos
  • Vacinação contra influenza e pneumococo
  • Oxigênio recebido se hipóxico
  • Conversão de terapia intravenosa para oral quando melhorar clinicamente, hemodinamicamente estável e tolerar oralmente

5.4.3 Medidas de Processo Específicas da Intervenção

Os seguintes processos também serão medidos para examinar a fidelidade do programa:

• Tempo de resposta para visitas domiciliares fora de hora
• Número de telefonemas inesperados e visitas de funcionários
• Número de revisões de medicamentos feitas com o paciente e a família
• Número de pacientes transferidos de volta ao hospital de agudos
• Número de visitas domiciliares por médico e duração de cada
• Número de visitas domiciliares por enfermeira e duração de cada
• Número de visitas domiciliares por aliados de saúde e duração de cada
• Número de visitas domiciliares por cuidadores e duração de cada
• Número de consultas virtuais por médico e duração de cada
• Número de visitas virtuais por enfermeiro e duração de cada
• Número de visitas virtuais por saúde aliada e duração de cada

5.4.4 Perspectivas das Partes Interessadas Usando uma Abordagem Qualitativa

Os pacientes elegíveis e inscritos no Programa NUHS@Home serão recrutados para este estudo. Eles também serão questionados se seu familiar/cuidador (excluindo empregada doméstica contratada) poderia estar interessado em participar das entrevistas semiestruturadas em profundidade.

Design de estudo

A abordagem de etnografia focada é adotada para eliciar experiências situadas de pacientes recebendo cuidados em casa e as percepções de cuidadores e prestadores de cuidados em relação aos facilitadores e barreiras para esse novo modelo de cuidado. Serão realizadas observações participantes das práticas de cuidado em casa e entrevistas com as três partes, incluindo pacientes, cuidadores e funcionários. A análise será realizada usando a técnica de comparação constante para comparar os incidentes aplicáveis ​​a cada tema.

As observações serão realizadas na casa dos participantes, adotando o papel de 'observador como participante' (Gold, 1958), onde as observações serão favorecidas sobre a participação. O roteiro de entrevista será adotado a partir das entrevistas qualitativas iniciais e se concentrará nas seguintes áreas: Experiências dos pacientes ao receber cuidados em casa: Percepções dos cuidadores e da equipe sobre a prestação de cuidados em casa; Facilitadores e barreiras do atendimento/atendimento via modelo HA e questões pontuais quanto aos ricos pontos de interação social observados no campo.

Os seguintes temas serão explorados pelo paciente e seus cuidadores:

• Descreva sua experiência de internação no programa Hospital em Casa.
• Quais são os benefícios que eles experimentaram durante o Hospital em Casa?
• Quais são, se houver, as desvantagens e inconvenientes que eles experimentaram durante o Hospital em Casa?
• Este programa atendeu às suas expectativas? Por que ou por que não?
• Eles escolheriam ser transferidos para o Home Hospital novamente se precisassem de internação no futuro? Por que ou por que não?
• Como eles se sentiram sobre a configuração do monitoramento de sinais vitais em casa?
• Qual é a experiência deles com chamadas de vídeo ou telefone do médico durante o hospital em casa?
• Qual é a experiência deles, se houver, com médicos ou enfermeiras particulares que os atenderam durante sua estada?
• Alguma sugestão para o futuro desenvolvimento do Home Hospital?

As entrevistas serão gravadas em áudio e terão duração aproximada de 30 a 60 minutos. As entrevistas se concentrarão na compreensão das experiências dos pacientes, cuidadores e prestadores de cuidados sobre suas percepções do programa de intervenção HaH.

O número total de entrevistas necessárias dependerá da saturação dos dados, estimada em 20 a 30 pacientes e 20 a 30 cuidadores.