Pilot nemocnice v Singapuru

1. Hypotéza

   Předpokládáme, že programy hospital-at-home mohou snížit náklady na poskytování péče se srovnatelnými klinickými výsledky (opětovné přijetí, mortalita a komplikace získané v nemocnici) a pozitivními zkušenostmi pacientů a personálu.

2. Specifické cíle

Primárním cílem této studie je:

1. Porovnat průměrné přímé náklady na péči za den indexové hospitalizace pro pacienty, kteří dostávají péči HaH, s podobnými pacienty, kteří dostávají běžnou ústavní péči.

Vedlejšími cíli této studie jsou:

1. Vyhodnotit klinickou účinnost, pokud jde o 30denní readmise, mortalitu a nemocniční komplikace) HaH ve srovnání s běžnou lůžkovou péčí;
2. Vyhodnotit dopad pacientem hlášených výsledků (EQ-5D, Care Transitions Measure a skóre spokojenosti pacientů) HaH ve srovnání s obvyklou ústavní péčí, včetně dopadu na management medikace;
3. Porozumět zkušenostem pacientů přijímajících péči HaH a jejich pečovatelů; a
4. Porozumět zkušenostem lékařů poskytujících HaH při poskytování takové péče.

Mezi další průzkumné cíle patří:

1. Identifikovat faktory, které potenciálně ovlivňují rozhodnutí pacientů přijmout péči HaH, jako je demografie pacientů, rodinné a sociální uspořádání nebo perspektivy domácí péče;
2. Popsat využití telehealth platforem pro monitorování životních funkcí a telekonzultaci, které byly použity v rámci intervenční větve; a
3. Studijní populace

3.1 Nastavení

Studie provede nábor 147 pacientů v intervenční skupině a 147 pacientů v kontrolní skupině ze 2 pracovišť: Národní fakultní nemocnice (NUH) a Alexandra nemocnice (AH). Pacienti budou rekrutováni z AH i NUH bez omezení poměru z každého centra. Neexistují žádná omezení založená na rase subjektu. Děti vyřadíme, protože se jedná o lékařskou službu pro dospělé.

3.2 Nábor

3.2.1 Proces náboru

Pracovníci studie budou každý pracovní den v týdnu procházet elektronickými zdravotními záznamy všech pacientů nově přijatých přes noc v následujících nastaveních:

• Ubytovatelé NUH EMD
• Akutní lékařská jednotka NUH (AMU)
• Oddělení všeobecného lékařství NUH
• Kardiologická oddělení NUH
• Oddělení AH v rámci všeobecného lékařství (GM)

Pacienty, které výzkumný asistent považuje za vhodné, potvrdí konzultant NUHS@Home pro klinická kritéria, který následně prodiskutuje s primárním lékařem způsobilost.

Pacienti, kteří budou následně zařazeni do programu NUHS@Home, budou osloveni se žádostí o souhlas s zařazením do kohorty v domácí nemocnici. Tým NUHS@Home bude aktivován. Pacienti budou posláni domů sanitkou, kde je zkontroluje zdravotní sestra NUHS@Home. Intravenózní terapie, krabičky na léky, software pro vzdálené monitorování a telekomunikační nástroje budou nastaveny tak, jak je uvedeno. Lékaři NUHS@Home budou podle potřeby navštěvovat alespoň jednou denně a sestry alespoň dvakrát denně. Terapeuti budou podle potřeby provádět domácí návštěvy. Tým NUHS@Home je k dispozici 24/7. Když jsou splněna konvenční propouštěcí kritéria, bude pacient propuštěn. Klinický tým NUHS@Home bude pod klinickým řízením divize pokročilého interního lékařství na NUH a pacienti budou po celou dobu léčby považováni za „lůžkové pacienty“.

Pacienti, kteří jsou vhodní pro program NUHS@Home, ale program nemá kapacitu lůžek, budou osloveni se žádostí o souhlas s zařazením do kontrolní kohorty. V klinické léčbě pacienta nedojde k žádné změně.

Pacienti, kterým byla nabídnuta registrace do programu NUHS@Home, ale odmítli je, budou osloveni se žádostí o souhlas s zařazením do odmítnuté kohorty. V klinické léčbě pacienta nedojde k žádné změně.

3.2.2 Souhlas

Pokud má pacient kapacitu, studijní tým projde informace o studii s pacientem a pečovatelem (což bude zahrnovat proces náboru a randomizačního procesu) a učiní písemný informovaný souhlas. Pokud pacient požádá, budou do diskuse zapojeni jeho hlavní mluvčí. Pokud pacient nemá schopnost souhlasit, zastoupí ho v tomto scénáři hlavní mluvčí.

3.3 Kritéria pro zařazení a vyloučení jsou uvedena jinde v tomto protokolu

3.4 Výběrová kritéria

Pacienti mohou intervenci přerušit, pokud jsou během léčebného období převezeni zpět do nemocnice.

3.5 Výměna předmětu

Subjekty, které odstoupí, nebudou nahrazeny.

4 Metody a hodnocení

4.1 Studijní návštěvy

4.2.1 Screening Encounter

Pacienti, kteří jsou potenciálně způsobilí, by byli vyšetřeni jak pomocí elektronického zdravotního záznamu, tak osobně pomocí kontrolního seznamu pro screening k potvrzení způsobilosti.

4.2.2 Studijní návštěvy

Pacienti nebo jejich zástupci, kteří souhlasí, podstoupí základní dotazník. To zahrnuje základní demografické údaje, Barthelovo skóre, hodnocení zdravotní gramotnosti, mini-COG, EQ-5D-5L a EQ-VAS. Pokud je použit proxy, stejný proxy bude muset vyplnit všechny následující dotazníky.

4.2.3 Závěrečné studijní návštěvy

Pacienti podstoupí závěrečný dotazník 14 dní od zařazení. Pokud byl pro počáteční dotazníky použit proxy, bude stejný proxy použit i pro vyplnění závěrečného dotazníku. To zahrnuje EQ-5D-5L, EQ-VAS, vnímání přechodů péče a průzkum spokojenosti pacientů. Návštěva se uskuteční buď na klinice (pokud se pacienti chystají na kliniku) nebo po telefonu. Pacienti a pečovatelé v intervenční skupině podstoupí další průzkum.

Pacienti v „odmítnuté kohortě“ tento dotazník nepodstoupí.

4.2.4 Následná kontrola a postupy po studiu

30 dní po propuštění shromáždí studijní tým výsledky pacientů ze všech 3 kohort z elektronické zdravotní dokumentace. Každé 3 měsíce bude studijní tým extrahovat fakturační údaje pro seznam jednotlivých položek spotřebního materiálu a související náklady pro pacienta. Pacienti nebudou do tohoto sběru dat zapojeni.

5 Měření

5.1 Primární a sekundární výsledky jsou podrobně popsány jinde v tomto protokolu

5.2 Základní charakteristiky

Při zápisu budou měřeny následující základní charakteristiky:

• Demografické údaje (věk, pohlaví, etnická příslušnost)
• Socioekonomické faktory (povolání, příjmová skupina, rodinný stav, typ bydliště, nejvyšší dosažené vzdělání)
• Diagnostika při zápisu
• Počet hospitalizací za posledních 12 měsíců
• Domácí prostředí (s kým pacienti žijí, hlavní pečovatel, typ bydlení)
• Funkční stav (Barthelův index, I-ADL, pomoc lékaři)
• NOVINKY skóre při zápisu
• Charlsonův index komorbidity při zápisu
• Klinické skóre křehkosti (na začátku) hodnocené lékařem NUHS@Home
• Kognitivní poškození pomocí Mini-COG
• Zdravotní gramotnost pomocí screeningových otázek
• EQ-5D-5L

5.4 Hodnocení procesu

5.4.1 Procesní opatření

Následující procesy budou také měřeny v obou skupinách z přehledu grafů:

• Počet schůzek snížen po propuštění
• Počet doporučení na komunitní služby
• Počet předání do přechodné péče
• Počet provedených edukačních sezení pacientů a rodiny
• Počet neplánovaných setkání s lékařem ("call-to-see-pacient" nebo CTSP), během ordinačních hodin a po nich

• Počet dní, které pacienti dostávali:

  • Monitorování vitálních funkcí
  • BSL monitorování
  • Obvaz na rány
  • Intravenózní léky
  • Intravenózní kapání
  • Nebulizační terapie
  • Posuvná stupnice inzulínu
  • Flebotomie

• Zda pacienti po registraci obdrželi následující:

  • Zobrazování
  • Endoskopie
  • Intervenční radiologie
  • Doporučení na lékařskou specializaci
  • Doporučení k nelékařské specializaci
• Propuštěn s písemnými pokyny nebo vzdělávacím materiálem
• Doporučení k pokročilému plánování péče
• Kontrola do 72 hodin od propuštění

5.4.2 Ukazatele kvality specifické pro onemocnění

Indikátory kvality specifické pro onemocnění budou měřeny pro běžné diagnózy, které vyšetřovatelé očekávají, a tam, kde existují zavedené indikátory kvality.

• Pro srdeční selhání:

  • ACEI/ARB nebo ARNI při vypouštění
  • Důkaz Specifické betablokátory při vybití
  • Měření nebo plán měření funkce NN
  • Termín po propuštění pro srdeční selhání
  • Poradenství v odvykání kouření pro dospělé
  • Očkování proti chřipce a pneumokokům
  • 30denní readmise pro srdeční selhání

• Pro COPD:

  • V případě potřeby zahájení dlouhodobé oxygenoterapie
  • Identifikace pro plicní rehabilitaci
  • Podaná antibiotika
  • Podávají se glukokortikoidy
  • Vhodné předepisování bronchodilatancií uvolňujících při propuštění
  • Posouzena technika inhalátoru
  • 30denní readmise pro exacerbaci CHOPN

• Pro infekci močových cest:

  • Provedena kultivace moči
  • Předepište empirickou terapii podle směrnic nemocnice nebo předchozích kultur
  • K dispozici je změna na patogenem řízenou terapii s výsledky kultivace
  • Změna z intravenózní na perorální léčbu za 48-72 hodin na základě klinického stavu
  • Vyměňte katétr na dlouhou dobu v trvalém katétru

• Na zápal plic:

  • Poradenství v odvykání kouření pro dospělé
  • Očkování proti chřipce a pneumokokům
  • Kyslík přijatý v případě hypoxie
  • Přechod z intravenózní na perorální léčbu při klinickém zlepšení, hemodynamicky stabilní a perorálně tolerované

5.4.3 Procesní opatření specifická pro intervenci

Pro ověření věrnosti programu budou také měřeny následující procesy:

• Doba odezvy na domácí návštěvy mimo pracovní dobu
• Počet neočekávaných telefonátů a návštěv zaměstnanců
• Počet recenzí léků provedených s pacientem a rodinou
• Počet pacientů převezených zpět do akutní nemocnice
• Počet návštěv lékaře doma a délka každé návštěvy
• Počet návštěv sestry doma a délka každé návštěvy
• Počet návštěv doma podle zdraví spojenců a trvání každé z nich
• Počet domácích návštěv pečovatelů a doba trvání každé z nich
• Počet virtuálních návštěv lékaře a trvání každé z nich
• Počet virtuálních návštěv sestry a trvání každé z nich
• Počet virtuálních návštěv podle zdraví spojenců a trvání každé z nich

5.4.4 Pohledy zainteresovaných stran pomocí kvalitativního přístupu

Do této studie budou přijati pacienti, kteří jsou způsobilí a zapsaní do programu NUHS@Home. Budou také dotázáni, zda by jejich rodinný příslušník/pečovatel (kromě najaté výpomoci v domácnosti) mohl mít zájem zúčastnit se hloubkových polostrukturovaných rozhovorů.

Studovat design

Přístup zaměřený na etnografii je přijat k získání zkušeností pacientů, kteří dostávají péči doma, a vnímání pečovatelů a poskytovatelů péče s ohledem na facilitátory a překážky tohoto nového modelu péče. Budou prováděna pozorování účastníků pečovatelské praxe doma a rozhovory se třemi stranami včetně pacientů, pečovatelů a personálu. Analýza bude provedena pomocí techniky konstantního porovnávání, aby bylo možné porovnávat incidenty použitelné pro každé téma.

Pozorování budou prováděna u účastníků doma přijetím role „pozorovatel jako účastník“ (Gold, 1958), kde budou pozorování upřednostňována před účastí. Průvodce rozhovorem bude převzat z úvodních kvalitativních rozhovorů a zaměří se na následující oblasti: Zkušenosti pacientů s domácí péčí: Názory pečovatelů a personálu na poskytování domácí péče; Facilitátoři a bariéry přijímání/poskytování péče prostřednictvím HaH modelu a specifické otázky s ohledem na bohaté body sociální interakce pozorované v terénu.

Od pacienta a jeho pečovatelů budou prozkoumána následující témata:

• Popište jejich zkušenost s přijetím do programu Nemocnice doma.
• Jaké, pokud vůbec nějaké, jsou výhody, které zažili během hospitalizace doma?
• Jaké, pokud vůbec nějaké, nevýhody a nevýhody zažili během hospitalizace doma?
• Splnil tento program jejich očekávání? Proč nebo proč ne?
• Rozhodli by se být znovu převezeni do domácí nemocnice, pokud by v budoucnu potřebovali hospitalizaci? Proč nebo proč ne?
• Jaký měli pocit z nastavení monitorování vitálních funkcí doma?
• Jakou mají případně zkušenost s videohovory nebo telefonáty od lékaře během hospitalizace doma?
• Jaké, pokud nějaké, mají zkušenosti se soukromými lékaři nebo sestrami, kteří se jim během pobytu věnovali?
• Máte nějaké návrhy na budoucí rozvoj domácí nemocnice?

Rozhovory budou nahrávány a budou trvat přibližně 30–60 minut. Rozhovory se zaměří na pochopení zkušeností pacientů, pečovatelů a poskytovatelů péče o jejich vnímání intervenčního programu HaH.

Celkový počet požadovaných rozhovorů bude záviset na saturaci dat, odhaduje se, že bude zahrnovat 20–30 pacientů a 20–30 pečovatelů.