En Hospital-at-Home Pilot i Singapore

1. Hypotese

   Vi antager, at hospital-at-home-programmer kan reducere omkostningerne ved at levere pleje med sammenlignelige kliniske resultater (genindlæggelser, dødelighed og hospitalserhvervede komplikationer) og positive patient- og personaleoplevelser.

2. Specifikke mål

Det primære formål med denne undersøgelse er:

1. At sammenligne de gennemsnitlige direkte plejeomkostninger pr. indeksindlæggelsesdag for patienter, der modtager HaH-pleje, med tilsvarende patienter, der modtager sædvanlig døgnbehandling.

De sekundære mål i denne undersøgelse er:

1. At evaluere den kliniske effektivitet i form af 30-dages genindlæggelser, dødelighed og hospitalserhvervede komplikationer) af HaH sammenlignet med sædvanlig døgnbehandling;
2. At evaluere virkningen af ​​patientrapporterede resultater (EQ-5D, Care Transitions Measure og patienttilfredshedsscore) af HaH sammenlignet med sædvanlig døgnbehandling, herunder indvirkning på medicinhåndtering;
3. At forstå erfaringerne fra patienter, der modtager HaH-pleje, og deres pårørende; og
4. At forstå erfaringerne fra klinikere, der yder HaH med at yde sådan pleje.

Yderligere sonderende mål omfatter:

1. At identificere faktorer, der potentielt påvirker patienters beslutninger om at acceptere HaH-pleje, såsom patientdemografi, familie- og socialt setup eller perspektiver for hjemmebaseret pleje;
2. At beskrive brugen af ​​telesundhedsplatforme til overvågning af vitale tegn og telekonsultation, der blev brugt inden for interventionsarmen; og
3. Studiepopulation

3.1 Indstilling

Vi vil rekruttere 147 patienter i interventionsgruppen og 147 patienter i kontrolgruppen fra 2 steder: National University Hospital (NUH) og Alexandra Hospital (AH). Patienter vil blive rekrutteret fra både AH og NUH uden begrænsninger i forhold fra hvert center. Der er ingen begrænsninger baseret på emnets race. Vi vil udelukke børn, da dette er en lægetjeneste for voksne.

3.2 Rekruttering

3.2.1 Rekrutteringsprocessen

Undersøgelsespersonale vil gennemgå den elektroniske sygejournal for alle patienter, der nyligt er indlagt natten over, hver arbejdsdag i følgende indstillinger:

• NUH EMD logerende
• NUH Akut Medicinsk Enhed (AMU)
• NUH Almenmedicinske Afdelinger
• NUH kardiologiske afdelinger
• AH afdelinger under almen medicin (GM)

Patienter, der vurderes at være egnede af forskningsassistenten, vil blive bekræftet af NUHS@Home-konsulenten for kliniske kriterier, som efterfølgende vil diskutere med den primære læge om berettigelse.

Patienter, der efterfølgende bliver tilmeldt NUHS@Home-programmet, vil blive kontaktet for at få samtykke til at være i hospital-at-home-kohorten. NUHS@Home-teamet vil blive aktiveret. Patienterne vil blive sendt hjem via ambulance, hvor de vil blive gennemgået af en NUHS@Home sygeplejerske. Intravenøse terapier, pilleæsker til medicin, fjernovervågningssoftware og telekommunikationsværktøjer vil blive sat op som angivet. NUHS@Home læger vil besøge mindst én gang dagligt, og sygeplejersker mindst to gange dagligt efter behov. Terapeuter afholder hjemmebesøg efter behov. NUHS@Home-teamet er tilgængeligt 24/7. Når konventionelle udskrivningskriterier er opfyldt, vil patienten blive udskrevet. Det kliniske NUHS@Home-team vil være under klinisk styring af afdelingen for avanceret intern medicin på NUH, og patienter vil blive betragtet som "indlagte" i hele behandlingsperioden.

Patienter, der er egnede til NUHS@Home-programmet, men programmet har ingen sengekapacitet, vil blive kontaktet for samtykke til at være i kontrolkohorten. Der vil ikke ske ændringer i patientens kliniske ledelse.

Patienter, der blev tilbudt, men afviste tilmeldinger til NUHS@Home-programmet, vil blive kontaktet for at få samtykke til at være i den afviste kohorte. Der vil ikke ske ændringer i patientens kliniske ledelse.

3.2.2 Samtykke

Hvis patienten har kapacitet, vil undersøgelsesteamet gennemgå undersøgelsesinformationen med patienten og plejepersonalet (som vil dække processen for rekruttering og randomiseringsprocessen) og tage skriftligt informeret samtykke. Hvis patienten ønsker det, vil deres hovedtalspersoner blive inddraget i diskussionen. Hvis patienten ikke har kapacitet til at give samtykke, vil hovedtalspersonen repræsentere dem i dette scenarie.

3.3 Inklusions- og eksklusionskriterier er angivet andetsteds i denne protokol

3.4 Tilbagetrækningskriterier

Patienter kan afbryde interventionen, hvis de overføres tilbage til hospitalet i behandlingsperioden.

3.5 Emneudskiftning

Emner, der falder fra, erstattes ikke.

4 Metoder og vurderinger

4.1 Studiebesøg

4.2.1 Screeningsmøde

Patienter, der er potentielt kvalificerede, vil blive screenet både ved hjælp af den elektroniske patientjournal og personligt ved hjælp af en screeningstjekliste for at bekræfte berettigelsen.

4.2.2 Studiebesøg

Patienter eller deres fuldmægtige, der giver samtykke, vil gennemgå et baseline-spørgeskema. Dette inkluderer baseline demografi, Barthels score, vurdering af sundhedskompetencer, mini-COG, EQ-5D-5L og EQ-VAS. Hvis en proxy bruges, skal den samme proxy udfylde alle efterfølgende spørgeskemaer.

4.2.3 Afsluttende studiebesøg

Patienterne vil gennemgå et sidste spørgeskema 14 dage efter tilmelding. Hvis en proxy blev brugt til indledende spørgeskemaer, vil den samme proxy blive brugt til at udfylde det endelige spørgeskema. Dette inkluderer EQ-5D-5L, EQ-VAS, opfattelse af plejeovergange og patienttilfredshedsundersøgelse. Besøget vil enten foregå i klinikken (hvis patienter kommer til en klinikaftale) eller over et telefonopkald. Patienter og pårørende i interventionsgruppen vil gennemgå en yderligere undersøgelse.

Patienter i den 'afviste kohorte' vil ikke gennemgå dette spørgeskema.

4.2.4 Opfølgning og procedurer efter undersøgelse

30 dage fra udskrivelsen vil undersøgelsesholdet indsamle patientresultater fra alle 3 kohorter fra den elektroniske journal. Hver 3. måned vil undersøgelsesteamet udtrække faktureringsdata for en liste over specificerede forbrugsvarer og deres tilhørende omkostninger for patienten. Patienter vil ikke blive involveret i denne dataindsamling.

5 Mål

5.1 Primære og sekundære resultater er beskrevet andetsteds i denne protokol

5.2 Grundlinjekarakteristika

Følgende baseline-karakteristika vil blive målt ved tilmelding:

• Demografi (alder, køn, etnicitet)
• Socioøkonomiske faktorer (erhverv, indkomstgruppe, civilstand, bopælstype, højeste uddannelsesniveau)
• Diagnose ved indskrivning
• Antal indlæggelser inden for de seneste 12 måneder
• Hjemmemiljø (hvem patienter bor hos, hovedplejer, boligtype)
• Funktionel status (Barthel's Index, I-ADL'er, assistance til læge)
• NYHEDER score ved tilmelding
• Charlson Comorbidity Index ved tilmelding
• Clinical Frailty Score (ved baseline) vurderet af NUHS@Home-læge
• Kognitiv svækkelse ved hjælp af Mini-COG
• Health Literacy ved hjælp af screeningsspørgsmål
• EQ-5D-5L

5.4 Procesevaluering

5.4.1 Procesforanstaltninger

Følgende processer vil også blive målt i begge grupper fra diagramgennemgang:

• Antal ansættelser reduceres ved udskrivelse
• Antal henvisninger til samfundstjenester
• Antal overdragelser til overgangspleje
• Antal udførte patient- og familieuddannelsessessioner
• Antallet af uplanlagte lægemøder ("opkald-til-se-patient" eller CTSP'er), under og efter kontortid

• Antal dage, som patienterne fik:

  • Overvågning af vitale tegn
  • BSL overvågning
  • Forbinding
  • Intravenøs medicin
  • Intravenøst ​​dryp
  • Nebulisator terapi
  • Glidende skala insulin
  • Flebotomi

• Om patienter fik følgende efter tilmelding:

  • Billedbehandling
  • Endoskopi
  • Interventionel radiologi
  • Henvisning til medicinsk speciale
  • Henvisning til ikke-medicinsk speciale
• Udskrives med skriftlige instruktioner eller undervisningsmateriale
• Henvisning til avanceret plejeplanlægning
• Følg op inden for 72 timer efter udskrivelsen

5.4.2 Sygdomsspecifikke kvalitetsindikatorer

Sygdomsspecifikke kvalitetsindikatorer vil blive målt for de almindelige diagnoser, som efterforskerne forventer, og hvor der findes etablerede kvalitetsindikatorer.

• Ved hjertesvigt:

  • ACEI/ARB eller ARNI ved udskrivelse
  • Evidensspecifikke betablokkere ved udskrivelse
  • Måling eller plan for måling af LV funktion
  • Aftale efter udskrivelsen for hjertesvigt
  • Rådgivning om rygestop for voksne
  • Influenza- og pneumokokvaccination
  • 30 dages genindlæggelse for hjertesvigt

• For KOL:

  • Påbegyndelse af langvarig iltbehandling, hvis det er relevant
  • Identifikation til lungerehabilitering
  • Antibiotika gives
  • Glukokortikoider gives
  • Passende ordination af lindrende bronkodilatatorer ved udskrivelse
  • Inhalatorteknik vurderet
  • 30 dages genindlæggelse for KOL-eksacerbation

• Ved urinvejsinfektion:

  • Urindyrkning udført
  • Udskriv empirisk terapi i henhold til hospitalets retningslinjer eller tidligere kulturer
  • Skift til patogenstyret terapi med dyrkningsresultater er tilgængelige
  • Skift fra intravenøs til oral behandling på 48-72 timer på basis af klinisk tilstand
  • Skift kateter for langsigtet indestående kateter

• Ved lungebetændelse:

  • Rådgivning om rygestop for voksne
  • Influenza- og pneumokokvaccination
  • Ilt modtaget, hvis hypoksisk
  • Konvertering fra intravenøs til oral behandling, når den er klinisk forbedret, hæmodynamisk stabil og tolererer oralt

5.4.3 Interventionsspecifikke procesforanstaltninger

Følgende processer vil også blive målt for at undersøge programmets troskab:

• Responstid ved hjemmebesøg uden for timen
• Antal uventede telefonopkald og personalebesøg
• Antal medicingennemgange udført med patient og familie
• Antal patienter overført tilbage til akuthospitalet
• Antal hjemmebesøg efter læge og varighed af hvert
• Antal hjemmebesøg efter sygeplejerske og varighed af hver
• Antal hjemmebesøg efter allieret helbred og varighed af hvert
• Antal hjemmebesøg efter pårørende og varighed af hvert
• Antal virtuelle besøg efter læge og varighed af hvert
• Antal virtuelle besøg efter sygeplejerske og varighed af hvert
• Antal virtuelle besøg efter allieret helbred og varighed af hver

5.4.4 Interessenters perspektiver ved hjælp af en kvalitativ tilgang

Patienter, der er kvalificerede og tilmeldt NUHS@Home-programmet, vil blive rekrutteret til denne undersøgelse. De vil også blive spurgt, om deres familiemedlem/plejer (ekskl. lejet hushjælp) kunne være interesseret i at deltage i de dybdegående semistrukturerede interviews.

Studere design

Den fokuserede etnografiske tilgang er vedtaget for at fremkalde situerede oplevelser af patienter, der modtager pleje i hjemmet, og plejepersonales og plejepersonales opfattelser med hensyn til facilitatorer og barrierer for denne nye plejemodel. Der vil blive gennemført deltagerobservationer af plejepraksis i hjemmet og interviews med de tre parter, herunder patienter, plejere og personale. Analyse vil blive udført ved hjælp af konstant sammenligningsteknik for at sammenligne hændelser gældende for hvert tema.

Observationer vil blive udført hjemme hos deltagerne ved at indtage rollen som "observatør som deltager" (Gold, 1958), hvor observationer vil blive favoriseret frem for deltagelse. Interviewguide vil blive taget fra de indledende kvalitative interviews og vil fokusere på følgende områder: Patienternes oplevelser af at modtage plejen i hjemmet: Pårørende og personales opfattelse af at yde plejen i hjemmet; Facilitatorer og barrierer for at modtage/give pleje via HaH-modellen og specifikke spørgsmål i forhold til de rige punkter af social interaktion, der observeres i felten.

Følgende temaer vil blive udforsket fra patienten og deres pårørende:

• Beskriv deres oplevelse af at blive indlagt på Hospital at Home-programmet.
• Hvilke, hvis nogen, er de fordele, de har oplevet under Hospital at Home?
• Hvilke, hvis nogen, er de ulemper og ulemper, de har oplevet under Hospital at Home?
• Opfyldte dette program deres forventninger? Hvorfor eller hvorfor ikke?
• Ville de vælge at blive overført til hjemmehospitalet igen, hvis der skulle blive behov for indlæggelse i fremtiden? Hvorfor eller hvorfor ikke?
• Hvordan havde de det med opsætningen til overvågning af vitale tegn derhjemme?
• Hvad er deres oplevelse i givet fald af video- eller telefonopkald fra lægen under hospitalet derhjemme?
• Hvad er deres erfaringer med private læger eller sygeplejersker, der har taget sig af dem under deres ophold?
• Nogle forslag til den fremtidige udvikling af Hjemmehospitalet?

Interviews vil blive lydoptaget og varer cirka 30-60 minutter. Interviewene vil fokusere på at forstå patienters, pårørendes og plejepersonales erfaringer med deres opfattelse af HaH-interventionsprogrammet.

Det samlede antal interviews, der kræves, vil afhænge af datamætning, anslået til at involvere 20-30 patienter og 20-30 plejere.