En sjukhuspilot i Singapore

1. Hypotes

   Vi antar att sjukhus-at-home-program kan minska kostnaderna för att tillhandahålla vård med jämförbara kliniska resultat (återinläggningar, dödlighet och sjukhusförvärvade komplikationer) och positiva patient- och personalupplevelser.

2. Specifika mål

Det primära syftet med denna studie är:

1. Att jämföra den genomsnittliga direkta vårdkostnaden per dag av indexsjukhusvård för patienter som får HaH-vård med liknande patienter som får vanlig slutenvård.

De sekundära målen i denna studie är:

1. Att utvärdera den kliniska effektiviteten, i termer av 30-dagars återinläggningar, dödlighet och sjukhusförvärvade komplikationer) av HaH jämfört med vanlig slutenvård;
2. Att utvärdera effekten av patientrapporterade resultat (EQ-5D, Care Transitions Measure och patienttillfredsställelsepoäng) av HaH jämfört med vanlig slutenvård, inklusive påverkan på läkemedelshantering;
3. Att förstå upplevelserna hos patienter som får HaH-vård och deras vårdgivare; och
4. Att förstå erfarenheterna hos läkare som tillhandahåller HaH när det gäller att tillhandahålla sådan vård.

Ytterligare utforskande mål inkluderar:

1. Att identifiera faktorer som potentiellt påverkar patienters beslut att acceptera HaH-vård, såsom patientdemografi, familje- och sociala strukturer, eller perspektiv på hembaserad vård;
2. Att beskriva användningen av telehälsoplattformar för övervakning av vitala tecken och telekonsultation som användes inom interventionsarmen; och
3. Studera befolkning

3.1 Inställning

Vi studie kommer att rekrytera 147 patienter i interventionsgruppen och 147 patienter i kontrollgruppen från 2 platser: National University Hospital (NUH) och Alexandra Hospital (AH). Patienter kommer att rekryteras från både AH och NUH utan begränsningar av proportioner från varje center. Det finns inga restriktioner baserat på ämnets ras. Vi kommer att utesluta barn eftersom detta är en vuxensjukvård.

3.2 Rekrytering

3.2.1 Rekryteringsprocess

Studiepersonal kommer att gå igenom den elektroniska patientjournalen för alla patienter som nyligen tagits in över natten varje arbetsdag i följande inställningar:

• NUH EMD logerande
• NUH Acute Medical Unit (AMU)
• NUH Allmänmedicinska avdelningar
• NUH kardiologiska avdelningar
• AH-avdelningar under allmän medicin (GM)

Patienter som anses vara lämpliga av forskningsassistenten kommer att bekräftas av NUHS@Home-konsulten för kliniska kriterier, som därefter diskuterar med primärläkaren om behörighet.

Patienter som därefter skrivs in i NUHS@Home-programmet kommer att kontaktas för samtycke att vara i sjukhus-at-home-kohorten. NUHS@Home-teamet kommer att aktiveras. Patienterna kommer att skickas hem via ambulans, där de kommer att granskas av en NUHS@Home-sköterska. Intravenösa terapier, tabletter för medicinering, programvara för fjärrövervakning och telekommunikationsverktyg kommer att ställas in enligt anvisningarna. NUHS@Home-läkare kommer att besöka minst en gång dagligen och sjuksköterskor minst två gånger dagligen vid behov. Terapeuter kommer att göra hembesök vid behov. NUHS@Home-teamet är tillgängligt 24/7. När konventionella utskrivningskriterier är uppfyllda kommer patienten att skrivas ut. Det kliniska NUHS@Home-teamet kommer att vara under klinisk styrning av avdelningen för avancerad internmedicin vid NUH och patienter kommer att betraktas som "slutenvårdspatienter" under hela behandlingsperioden.

Patienter som är lämpliga för NUHS@Home-programmet men programmet har ingen bäddkapacitet kommer att kontaktas för samtycke till kontrollkohorten. Det kommer inte att ske någon förändring av patientens kliniska hantering.

Patienter som erbjöds men tackade nej till registreringar till NUHS@Home-programmet kommer att kontaktas för samtycke att vara i den avvisade kohorten. Det kommer inte att ske någon förändring av patientens kliniska hantering.

3.2.2 Samtycke

Om patienten har kapacitet kommer studieteamet att gå igenom studieinformationen med patienten och vårdgivaren (vilket kommer att täcka processen för rekrytering och randomiseringsprocessen) och ta skriftligt informerat samtycke. Om patienten efterfrågar kommer deras huvudtalespersoner att involveras i diskussionen. Om patienten inte har kapacitet att samtycka, kommer huvudtalespersonen att representera dem i detta scenario.

3.3 Inklusions- och uteslutningskriterier anges på annan plats i detta protokoll

3.4 Uttagskriterier

Patienter kan avbryta interventionen om de förs tillbaka till sjukhus under behandlingsperioden.

3.5 Ämnesbyte

Ämnen som hoppar av kommer inte att ersättas.

4 Metoder och bedömningar

4.1 Studiebesök

4.2.1 Screening Encounter

Patienter som är potentiellt kvalificerade skulle screenas både med hjälp av den elektroniska journalen och personligen med hjälp av en checklista för screening för att bekräfta valbarhet.

4.2.2 Studiebesök

Patienter eller deras ombud som samtycker kommer att genomgå ett baslinjeformulär. Detta inkluderar baslinjedemografi, Barthels poäng, bedömning av hälsokompetens, mini-COG, EQ-5D-5L och EQ-VAS. Om en proxy används kommer samma proxy att behöva fylla i alla efterföljande frågeformulär.

4.2.3 Slutliga studiebesök

Patienterna kommer att genomgå ett sista frågeformulär 14 dagar efter registreringen. Om en proxy användes för initiala frågeformulär, kommer samma proxy att användas för att fylla i det slutliga frågeformuläret. Detta inkluderar EQ-5D-5L, EQ-VAS, uppfattning om vårdövergångar och patientnöjdhetsundersökning. Besöket kommer antingen att göras på kliniken (om patienter kommer för en kliniktid) eller över ett telefonsamtal. Patienter och vårdgivare i interventionsgruppen kommer att genomgå ytterligare en kartläggning.

Patienter i den "avvisade kohorten" kommer inte att genomgå detta frågeformulär.

4.2.4 Uppföljning och procedurer efter studien

30 dagar från utskrivningen kommer studiegruppen att samla in patientresultat från alla tre kohorter från den elektroniska journalen. Var tredje månad kommer studieteamet att extrahera faktureringsdata för en lista över specificerade förbrukningsvaror och deras associerade kostnad för patienten. Patienter kommer inte att vara involverade i denna datainsamling.

5 Mått

5.1 Primära och sekundära resultat beskrivs på andra ställen i detta protokoll

5.2 Baslinjeegenskaper

Följande baslinjeegenskaper kommer att mätas vid inskrivning:

• Demografi (ålder, kön, etnicitet)
• Socioekonomiska faktorer (yrke, inkomstgrupp, civilstånd, boendetyp, högsta utbildningsnivå)
• Diagnos vid inskrivning
• Antal sjukhusinläggningar under de senaste 12 månaderna
• Hemmiljö (vem patienter bor hos, huvudvårdare, boendetyp)
• Funktionell status (Barthel's Index, I-ADL, assistans till läkare)
• NYHETER poäng vid inskrivning
• Charlson Comorbidity Index vid inskrivning
• Clinical Frailty Score (vid baslinjen) betygsatt av NUHS@Home-läkare
• Kognitiv funktionsnedsättning med Mini-COG
• Hälsoläskunnighet med hjälp av screeningfrågor
• EQ-5D-5L

5.4 Processutvärdering

5.4.1 Processåtgärder

Följande processer kommer också att mätas i båda grupperna från diagramgranskning:

• Antal möten reduceras vid utskrivning
• Antal remisser till samhällsservice
• Antal överlämningar till övergångsvård
• Antal gjorda utbildningssessioner för patient och familj
• Antal oplanerade läkarmöten ("samtal-till-se-patient" eller CTSPs), under och efter kontorstid

• Antal dagar som patienterna fick:

  • Övervakning av vitala tecken
  • BSL-övervakning
  • Sårförband
  • Intravenös medicinering
  • Intravenöst dropp
  • Nebulisatorterapi
  • Glidande skala insulin
  • Flebotomi

• Om patienter fick följande efter inskrivningen:

  • Avbildning
  • Endoskopi
  • Interventionell radiologi
  • Remiss till medicinsk specialitet
  • Remiss till icke-medicinsk specialitet
• Utskriven med skriftliga instruktioner eller utbildningsmaterial
• Remiss till avancerad vårdplanering
• Följ upp inom 72 timmar från utskrivning

5.4.2 Sjukdomsspecifika kvalitetsindikatorer

Sjukdomsspecifika kvalitetsindikatorer kommer att mätas för de vanliga diagnoser som utredarna förutser, och där etablerade kvalitetsindikatorer finns.

• För hjärtsvikt:

  • ACEI/ARB eller ARNI vid utskrivning
  • Bevisspecifika betablockerare vid utskrivning
  • Mätning eller plan för mätning av LV-funktion
  • Tid efter utskrivning för hjärtsvikt
  • Råd om att sluta röka för vuxna
  • Vaccination mot influensa och pneumokocker
  • 30 dagars återinläggning för hjärtsvikt

• För KOL:

  • Initiering av långvarig syrgasbehandling vid behov
  • Identifiering för lungrehabilitering
  • Antibiotika ges
  • Glukokortikoider ges
  • Lämplig ordination av lindra luftrörsvidgare vid utskrivning
  • Inhalatorteknik utvärderad
  • 30 dagars återinläggning för KOL-exacerbation

• För urinvägsinfektion:

  • Urinodling utförd
  • Förskriv empirisk terapi enligt sjukhusets riktlinjer eller tidigare kulturer
  • Ändring till patogenriktad terapi med odlingsresultat är tillgängliga
  • Byt från intravenös till oral behandling inom 48-72 timmar på basis av kliniskt tillstånd
  • Byt kateter för långtidsboende kateter

• För lunginflammation:

  • Råd om att sluta röka för vuxna
  • Vaccination mot influensa och pneumokocker
  • Syre tas emot om hypoxisk
  • Övergång från intravenös till oral behandling när den är kliniskt förbättrad, hemodynamiskt stabil och tolererar oralt

5.4.3 Ingripandespecifika processåtgärder

Följande processer kommer också att mätas för att undersöka programmets trohet:

• Svarstid för hembesök utanför timmen
• Antal oväntade telefonsamtal och personalbesök
• Antal läkemedelsgenomgångar gjorda med patient och familj
• Antal patienter återförda till akutsjukhus
• Antal hembesök per läkare och varaktighet för varje
• Antal hembesök per sjuksköterska och varaktighet för varje
• Antal hembesök efter allierad hälsa och varaktighet för varje
• Antal hembesök per vårdgivare och varaktighet för varje
• Antal virtuella besök per läkare och varaktighet för varje
• Antal virtuella besök per sjuksköterska och varaktighet för varje
• Antal virtuella besök efter allierad hälsa och varaktighet för varje

5.4.4 Intressenternas perspektiv med hjälp av en kvalitativ metod

Patienter som är kvalificerade och inskrivna i NUHS@Home-programmet kommer att rekryteras för denna studie. De kommer också att tillfrågas om deras familjemedlem/vårdgivare (exklusive inhyrd hemhjälp) kan vara intresserad av att delta i de djupgående semistrukturerade intervjuerna.

Studera design

Det fokuserade etnografiska tillvägagångssättet används för att framkalla situerade upplevelser av patienter som får vård i hemmet och vårdgivares och vårdgivares uppfattningar om facilitatorer och hinder för denna nya vårdmodell. Deltagarobservationer av vårdpraxis i hemmet och intervjuer med de tre parterna inklusive patienter, vårdgivare och personal kommer att genomföras. Analyser kommer att utföras med hjälp av konstant jämförelseteknik för att jämföra incidenter som är tillämpliga på varje tema.

Observationer kommer att utföras hemma hos deltagarna genom att anta rollen som "observatör som deltagare" (Gold, 1958), där observationer kommer att gynnas framför deltagande. Intervjuguiden kommer att antas från de inledande kvalitativa intervjuerna och kommer att fokusera på följande områden: Patienternas upplevelser av att få vården i hemmet: Vårdgivare och personals uppfattning om att tillhandahålla vården i hemmet; Facilitatorer och hinder för att ta emot/ge vård via HaH-modellen och specifika frågor angående de rika punkter av social interaktion som observerats i fält.

Följande teman kommer att utforskas från patienten och deras vårdgivare:

• Beskriv deras upplevelse av att bli inlagd på sjukhuset hemma-programmet.
• Vilka, om några, är fördelarna de har upplevt under Hospital at Home?
• Vilka, om några, är nackdelarna och nackdelarna de har upplevt under Hospital at Home?
• Motsvarade detta program deras förväntningar? Varför eller varför inte?
• Skulle de välja att flyttas till Hemsjukhuset igen om det skulle behövas sjukhusvård i framtiden? Varför eller varför inte?
• Hur kände de om övervakningen av vitala tecken hemma?
• Vad, om någon, är deras erfarenhet av video- eller telefonsamtal från läkaren under sjukhuset hemma?
• Vilken, om någon, är deras erfarenhet av privata läkare eller sjuksköterskor som tog hand om dem under vistelsen?
• Några förslag på den framtida utvecklingen av Hemsjukhuset?

Intervjuerna kommer att spelas in på ljud och tar cirka 30-60 minuter. Intervjuerna kommer att fokusera på att förstå patienters, vårdgivares och vårdgivares erfarenheter av deras uppfattningar om HaH-interventionsprogrammet.

Det totala antalet intervjuer som krävs kommer att bero på datamättnad, beräknad involvera 20-30 patienter och 20-30 vårdgivare.