Een ziekenhuis-thuis-piloot in Singapore

1. Hypothese

   Onze hypothese is dat ziekenhuis-thuis-programma's de kosten van het leveren van zorg kunnen verlagen met vergelijkbare klinische resultaten (heropnames, mortaliteit en in het ziekenhuis opgelopen complicaties) en positieve patiënt- en personeelservaringen.

2. Specifieke doelen

Het primaire doel van deze studie is:

1. Vergelijken van de gemiddelde directe zorgkosten per dag van geïndexeerde ziekenhuisopname voor patiënten die HaH-zorg krijgen met vergelijkbare patiënten die gebruikelijke intramurale zorg krijgen.

De secundaire doelstellingen in deze studie zijn:

1. Om de klinische effectiviteit te evalueren, in termen van 30-daagse heropnames, mortaliteit en in het ziekenhuis opgelopen complicaties) van HaH in vergelijking met gebruikelijke intramurale zorg;
2. Om de impact van door de patiënt gerapporteerde uitkomsten (EQ-5D, Care Transitions Measure en patiënttevredenheidsscores) van HaH te evalueren in vergelijking met gebruikelijke intramurale zorg, inclusief impact op medicatiebeheer;
3. De ervaringen begrijpen van patiënten die HaH-zorg ontvangen en hun zorgverleners; en
4. De ervaringen begrijpen van clinici die HaH verlenen bij het verlenen van dergelijke zorg.

Verdere verkennende doelstellingen zijn onder meer:

1. Om factoren te identificeren die mogelijk van invloed zijn op de beslissingen van patiënten om HaH-zorg te accepteren, zoals demografische gegevens van patiënten, familie- en sociale instellingen of perspectieven van thuiszorg;
2. Om het gebruik van telegezondheidsplatforms voor monitoring van vitale functies en teleconsultatie te beschrijven die werden gebruikt binnen de interventie-arm; en
3. Studie bevolking

3.1 Instelling

We zullen 147 patiënten rekruteren in de interventiegroep en 147 patiënten in de controlegroep uit 2 locaties: National University Hospital (NUH) en Alexandra Hospital (AH). Patiënten zullen worden gerekruteerd uit zowel AH als NUH zonder beperkingen van de proportie van elk centrum. Er zijn geen beperkingen op basis van ras van het onderwerp. We sluiten kinderen uit omdat dit een medische dienst voor volwassenen is.

3.2 Werving

3.2.1 Wervingsproces

Het onderzoekspersoneel doorzoekt het elektronische medische dossier van alle nieuw opgenomen patiënten elke werkdag 's nachts in de volgende instellingen:

• NUH EMD Lodgers
• NUH Acute Medische Eenheid (AMU)
• NUH Algemene Geneeskunde Afdelingen
• NUH Cardiologie Afdelingen
• AH afdelingen onder Algemene Geneeskunde (GM)

Patiënten die door de onderzoeksassistent als geschikt worden beschouwd, worden door de NUHS@Home-consulent bevestigd op basis van klinische criteria, die vervolgens met de huisarts bespreekt of ze in aanmerking komen.

Patiënten die vervolgens worden ingeschreven voor het NUHS@Home-programma, zullen worden benaderd voor toestemming om in het ziekenhuis-thuis-cohort te worden opgenomen. Het NUHS@Home-team wordt geactiveerd. Patiënten worden per ambulance naar huis gestuurd, waar ze worden beoordeeld door een NUHS@Home-verpleegkundige. Intraveneuze therapieën, pillendoosjes voor medicatie, software voor bewaking op afstand en telecommunicatiemiddelen worden opgesteld zoals aangegeven. NUHS@Home-artsen bezoeken minstens één keer per dag, en verpleegkundigen minstens twee keer per dag als dat nodig is. De therapeuten leggen zo nodig huisbezoeken af. Het NUHS@Home-team staat 24/7 voor je klaar. Wanneer aan de conventionele ontslagcriteria is voldaan, wordt de patiënt ontslagen. Het klinisch team van NUHS@Home zal onder klinisch bestuur staan ​​van de afdeling Geavanceerde Interne Geneeskunde van NUH en patiënten zullen gedurende de behandelingsperiode als 'intramuraal' worden beschouwd.

Patiënten die geschikt zijn voor het NUHS@Home-programma, maar het programma heeft geen bedcapaciteit, zullen worden benaderd voor toestemming om in het controlecohort te worden opgenomen. Er verandert niets aan de klinische behandeling van de patiënt.

Patiënten die zijn aangeboden maar inschrijvingen voor het NUHS@Home-programma hebben geweigerd, zullen worden benaderd voor toestemming om in het afgewezen cohort te worden opgenomen. Er verandert niets aan de klinische behandeling van de patiënt.

3.2.2 Toestemming

Als de patiënt capaciteit heeft, zal het onderzoeksteam de onderzoeksinformatie doornemen met de patiënt en de verzorger (die het wervingsproces en het randomisatieproces zal behandelen) en schriftelijke geïnformeerde toestemming geven. Als de patiënt daarom vraagt, worden hun belangrijkste woordvoerders bij de discussie betrokken. Als de patiënt niet in staat is om in te stemmen, zal de hoofdwoordvoerder hem in dit scenario vertegenwoordigen.

3.3 In- en exclusiecriteria staan ​​elders in dit protocol vermeld

3.4 Intrekkingscriteria

Patiënten kunnen de ingreep stopzetten als ze tijdens de behandelingsperiode terug naar het ziekenhuis worden overgebracht.

3.5 Onderwerpvervanging

Uitvallers worden niet vervangen.

4 Methoden en beoordelingen

4.1 Studiebezoeken

4.2.1 Screening Ontmoeting

Patiënten die mogelijk in aanmerking komen, worden gescreend, zowel met behulp van het elektronische patiëntendossier als persoonlijk met behulp van een screeningchecklist om te bevestigen dat ze in aanmerking komen.

4.2.2 Studiebezoeken

Patiënten of hun gevolmachtigden die hiermee instemmen, ondergaan een basisvragenlijst. Dit omvat baseline demografische gegevens, Barthel's score, beoordeling van gezondheidsvaardigheden, mini-COG, EQ-5D-5L en EQ-VAS. Als er een proxy wordt gebruikt, moet dezelfde proxy alle volgende vragenlijsten invullen.

4.2.3 Laatste studiebezoeken

Patiënten ondergaan 14 dagen na inschrijving een definitieve vragenlijst. Als er een proxy is gebruikt voor de eerste vragenlijsten, wordt dezelfde proxy gebruikt om de definitieve vragenlijst in te vullen. Denk hierbij aan EQ-5D-5L, EQ-VAS, beleving van zorgtransities en patiënttevredenheidsonderzoek. Het bezoek vindt plaats in de kliniek (als patiënten komen voor een afspraak in de kliniek) of via een telefoongesprek. Patiënten en zorgverleners in de interventiegroep ondergaan een aanvullend onderzoek.

Patiënten in het 'afgewezen cohort' ondergaan deze vragenlijst niet.

4.2.4 Follow-up en procedures na de studie

30 dagen na ontslag verzamelt het onderzoeksteam de patiëntresultaten van alle 3 de cohorten uit het elektronische medische dossier. Elke 3 maanden haalt het onderzoeksteam factureringsgegevens op voor een lijst met gespecificeerde verbruiksartikelen en de bijbehorende kosten voor de patiënt. Patiënten worden niet betrokken bij deze gegevensverzameling.

5 metingen

5.1 Primaire en secundaire uitkomsten worden elders in dit protocol beschreven

5.2 Basislijnkenmerken

Bij inschrijving worden de volgende baselinekenmerken gemeten:

• Demografie (leeftijd, geslacht, etniciteit)
• Socio-economische factoren (beroep, inkomensgroep, burgerlijke staat, woningtype, hoogste opleidingsniveau)
• Diagnose bij inschrijving
• Aantal ziekenhuisopnames in de afgelopen 12 maanden
• Thuisomgeving (bij wie wonen de patiënten, hoofdverzorger, type woning)
• Functionele status (Barthel's Index, I-ADL's, assistentie aan arts)
• NEWS-score bij inschrijving
• Charlson-comorbiditeitsindex bij inschrijving
• Clinical Frailty Score (bij aanvang) beoordeeld door NUHS@Home-arts
• Cognitieve stoornissen met behulp van Mini-COG
• Gezondheidsvaardigheden aan de hand van screeningsvragen
• EQ-5D-5L

5.4 Procesevaluatie

5.4.1 Procesmaatregelen

De volgende processen worden ook in beide groepen gemeten vanaf de kaartcontrole:

• Aantal afspraken verminderd bij ontslag
• Aantal verwijzingen naar gemeenschapsdiensten
• Aantal overdrachten aan overgangszorg
• Aantal uitgevoerde voorlichtingssessies voor patiënten en familie
• Aantal ongeplande ontmoetingen met artsen ("call-to-see-patient" of CTSP's), tijdens en na kantooruren

• Aantal dagen dat patiënten kregen:

  • Bewaking van vitale functies
  • BSL-bewaking
  • Wondverband
  • Intraveneuze medicatie
  • Infuus
  • Vernevelaar therapie
  • Glijdende schaal insuline
  • Bloedafname

• Of patiënten het volgende ontvingen na inschrijving:

  • In beeld brengen
  • Endoscopie
  • Interventionele radiologie
  • Verwijzing naar medisch specialisme
  • Verwijzing naar niet-medisch specialisme
• Ontslagen met schriftelijke instructies of educatief materiaal
• Verwijzing naar geavanceerde zorgplanning
• Follow-up binnen 72 uur na ontslag

5.4.2 Ziektespecifieke kwaliteitsindicatoren

Er zullen ziektespecifieke kwaliteitsindicatoren worden gemeten voor de veelvoorkomende diagnoses die de onderzoekers verwachten en waar gevestigde kwaliteitsindicatoren bestaan.

• Bij hartfalen:

  • ACEI/ARB of ARNI bij ontslag
  • Bewijs Specifieke bètablokkers bij ontslag
  • Meting of plan voor meting van LV-functie
  • Afspraak na ontslag wegens hartfalen
  • Advies stoppen met roken voor volwassenen
  • Influenza- en pneumokokkenvaccinatie
  • 30 dagen heropname voor hartfalen

• Voor COPD:

  • Start van langdurige zuurstoftherapie indien van toepassing
  • Identificatie voor longrevalidatie
  • Antibiotica gegeven
  • Glucocorticoïden gegeven
  • Passend voorschrift voor het verlichten van luchtwegverwijders bij ontslag
  • Inhalatortechniek beoordeeld
  • 30 dagen heropname voor COPD-exacerbatie

• Voor urineweginfectie:

  • Urinecultuur uitgevoerd
  • Schrijf empirische therapie voor volgens ziekenhuisrichtlijnen of eerdere culturen
  • Overstappen op pathogeengerichte therapie met kweekresultaten is mogelijk
  • Verandering van intraveneuze naar orale therapie in 48-72 uur op basis van klinische toestand
  • Verander de katheter voor lange termijn in een verblijfskatheter

• Voor longontsteking:

  • Advies stoppen met roken voor volwassenen
  • Influenza- en pneumokokkenvaccinatie
  • Zuurstof ontvangen indien hypoxisch
  • Omzetting van intraveneuze naar orale therapie bij klinisch verbeterende, hemodynamisch stabiele en orale verdraagzaamheid

5.4.3 Interventiespecifieke procesmaatregelen

De volgende processen zullen ook worden gemeten om de betrouwbaarheid van het programma te onderzoeken:

• Responstijd voor huisbezoeken buiten kantooruren
• Aantal onverwachte telefoontjes & personeelsbezoeken
• Aantal medicatiereviews gedaan met patiënt en familie
• Aantal patiënten terug overgebracht naar acuut ziekenhuis
• Aantal huisbezoeken door arts en duur van elk
• Aantal huisbezoeken door verpleegkundige en duur van elk
• Aantal huisbezoeken per geallieerde gezondheid en duur van elk
• Aantal huisbezoeken door zorgverleners en duur van elk
• Aantal virtuele bezoeken per arts en duur van elk
• Aantal virtuele bezoeken door verpleegkundige en duur van elk
• Aantal virtuele bezoeken per geallieerde gezondheid en duur van elk

5.4.4 Perspectieven van belanghebbenden met behulp van een kwalitatieve benadering

Patiënten die in aanmerking komen en zijn ingeschreven voor het NUHS@Home-programma, zullen voor dit onderzoek worden geworven. Ook wordt hen gevraagd of hun familielid/verzorger (exclusief ingehuurde huishoudelijke hulp) geïnteresseerd zou kunnen zijn om deel te nemen aan de semigestructureerde diepte-interviews.

Ontwerp ontwerpen

De gerichte etnografische benadering wordt toegepast om gesitueerde ervaringen op te roepen van patiënten die thuiszorg ontvangen en de percepties van zorgverleners en zorgverleners met betrekking tot facilitators en belemmeringen voor dit nieuwe zorgmodel. Participerende observaties van zorgpraktijken thuis en interviews met de drie partijen, waaronder patiënten, zorgverleners en het personeel, zullen worden uitgevoerd. Analyse zal worden uitgevoerd met behulp van een constante vergelijkingstechniek om incidenten te vergelijken die van toepassing zijn op elk thema.

Observaties zullen bij de deelnemers thuis worden uitgevoerd door de rol van 'waarnemer als deelnemer' aan te nemen (Gold, 1958), waar observaties de voorkeur krijgen boven participatie. De interviewgids zal worden overgenomen uit de eerste kwalitatieve interviews en zal zich richten op de volgende gebieden: Ervaringen van patiënten met het ontvangen van zorg thuis: percepties van zorgverleners en personeel over het verlenen van zorg thuis; Facilitators en belemmeringen voor het ontvangen/geven van zorg via het HaH-model en specifieke vragen met betrekking tot de rijke punten van sociale interactie die in het veld worden waargenomen.

De volgende thema's worden verkend vanuit de patiënt en hun zorgverleners:

• Beschrijf hun ervaring met opname in het Hospital at Home-programma.
• Wat zijn, indien van toepassing, de voordelen die ze hebben ervaren tijdens Hospital at Home?
• Wat zijn eventueel de voor- en nadelen die zij hebben ervaren tijdens Hospital at Home?
• Voldeed dit programma aan hun verwachtingen? Waarom of waarom niet?
• Zouden ze ervoor kiezen om opnieuw naar het thuisziekenhuis te worden overgebracht als ze in de toekomst in het ziekenhuis moeten worden opgenomen? Waarom of waarom niet?
• Wat vonden ze van de bewaking van de vitale functies thuis?
• Wat is, indien van toepassing, hun ervaring met video- of telefoontjes van de dokter tijdens het ziekenhuis thuis?
• Wat is, indien van toepassing, hun ervaring met particuliere artsen of verpleegsters die hen tijdens hun verblijf hebben bijgewoond?
• Eventuele suggesties voor de toekomstige ontwikkeling van Home Hospital?

De interviews worden opgenomen met audio en zullen ongeveer 30-60 minuten duren. De interviews zullen zich richten op het begrijpen van de ervaringen van patiënten, zorgverleners en zorgverleners met betrekking tot hun percepties van het HaH-interventieprogramma.

Het totale aantal benodigde interviews hangt af van de gegevensverzadiging, waarbij naar schatting 20-30 patiënten en 20-30 zorgverleners betrokken zijn.