Un progetto pilota di un ospedale a domicilio a Singapore

1. Ipotesi

   Ipotizziamo che i programmi hospital-at-home possano ridurre i costi di erogazione delle cure con esiti clinici comparabili (ricoveri, mortalità e complicanze acquisite in ospedale) ed esperienze positive del paziente e del personale.

2. Obiettivi specifici

L'obiettivo primario di questo studio è:

1. Confrontare il costo medio diretto delle cure per giorno di ricovero indice per i pazienti che ricevono cure HaH con pazienti simili che ricevono cure ospedaliere abituali.

Gli obiettivi secondari di questo studio sono:

1. Valutare l'efficacia clinica, in termini di riammissioni a 30 giorni, mortalità e complicanze acquisite in ospedale) di HaH rispetto alle normali cure ospedaliere;
2. Valutare l'impatto dei risultati riportati dai pazienti (EQ-5D, Care Transitions Measure e punteggi di soddisfazione del paziente) di HaH rispetto alle normali cure ospedaliere, compreso l'impatto sulla gestione dei farmaci;
3. Comprendere le esperienze dei pazienti che ricevono cure HaH e dei loro caregiver; e
4. Comprendere le esperienze dei medici che forniscono HaH nel fornire tale assistenza.

Ulteriori obiettivi esplorativi includono:

1. Identificare i fattori che potenzialmente influenzano le decisioni dei pazienti di accettare l'assistenza HaH, come i dati demografici dei pazienti, l'assetto familiare e sociale o le prospettive dell'assistenza domiciliare;
2. Descrivere l'uso di piattaforme di telemedicina per il monitoraggio dei segni vitali e il teleconsulto che è stato utilizzato all'interno del braccio di intervento; e
3. Popolazione di studio

3.1 Impostazione

Studieremo recluteremo 147 pazienti nel gruppo di intervento e 147 pazienti nel gruppo di controllo da 2 siti: National University Hospital (NUH) e Alexandra Hospital (AH). I pazienti saranno reclutati sia da AH che da NUH senza restrizioni di proporzione da ciascun centro. Non ci sono restrizioni basate sulla razza del soggetto. Escluderemo i bambini in quanto si tratta di un servizio medico per adulti.

3.2 Reclutamento

3.2.1 Processo di reclutamento

Il personale dello studio esaminerà la cartella clinica elettronica di tutti i pazienti appena ricoverati durante la notte ogni giorno feriale lavorativo nelle seguenti impostazioni:

• Inquilini NUH EMD
• Unità medica acuta NUH (AMU)
• Reparti di medicina generale NUH
• Reparti di cardiologia NUH
• Reparti AH sotto Medicina Generale (GM)

I pazienti ritenuti idonei dall'assistente di ricerca saranno confermati dal consulente NUHS@Home per i criteri clinici, che discuterà successivamente con il medico di base in merito all'idoneità.

I pazienti che vengono successivamente arruolati nel programma NUHS@Home saranno contattati per il consenso a far parte della coorte hospital-at-home. Verrà attivato il team NUHS@Home. I pazienti verranno rimandati a casa in ambulanza, dove saranno esaminati da un'infermiera NUHS@Home. Terapie endovenose, fortini per farmaci, software di monitoraggio remoto e strumenti di telecomunicazione saranno allestiti come indicato. I medici NUHS@Home visiteranno almeno una volta al giorno e gli infermieri almeno due volte al giorno, se necessario. I terapisti effettueranno visite domiciliari se necessario. Il team NUHS@Home è disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Quando vengono soddisfatti i criteri di dimissione convenzionali, il paziente verrà dimesso. Il team clinico NUHS@Home sarà sotto il governo clinico della Divisione di medicina interna avanzata presso NUH e i pazienti saranno considerati "ricoverati" per tutto il periodo di trattamento.

I pazienti che sono idonei per il programma NUHS@Home ma il programma non ha capacità di letto verranno contattati per il consenso a essere nella coorte di controllo. Non ci saranno modifiche alla gestione clinica del paziente.

I pazienti a cui sono state offerte ma hanno rifiutato le iscrizioni al programma NUHS@Home verranno contattati per il consenso a far parte della coorte respinta. Non ci saranno modifiche alla gestione clinica del paziente.

3.2.2 Consenso

Se il paziente ha capacità, il team dello studio esaminerà le informazioni sullo studio con il paziente e il caregiver (che copriranno il processo di reclutamento e il processo di randomizzazione) e prenderà il consenso informato scritto. Se il paziente lo richiede, i suoi principali portavoce saranno coinvolti nella discussione. Se il paziente non ha la capacità di acconsentire, il portavoce principale lo rappresenterà in questo scenario.

3.3 I criteri di inclusione ed esclusione sono inseriti altrove in questo protocollo

3.4 Criteri di recesso

I pazienti possono interrompere l'intervento se vengono trasferiti nuovamente in ospedale durante il periodo di trattamento.

3.5 Sostituzione del soggetto

I soggetti che abbandonano non saranno sostituiti.

4 Metodi e valutazioni

4.1 Visite di studio

4.2.1 Incontro di screening

I pazienti potenzialmente idonei verrebbero sottoposti a screening sia utilizzando la cartella clinica elettronica sia di persona utilizzando una lista di controllo per lo screening per confermare l'idoneità.

4.2.2 Visite di studio

I pazienti oi loro delegati che acconsentono saranno sottoposti a un questionario di riferimento. Ciò include dati demografici di base, punteggio di Barthel, valutazione dell'alfabetizzazione sanitaria, mini-COG, EQ-5D-5L ed EQ-VAS. Se viene utilizzato un delegato, lo stesso delegato dovrà compilare tutti i questionari successivi.

4.2.3 Visite di studio finali

I pazienti saranno sottoposti a un questionario finale 14 giorni dall'arruolamento. Se è stato utilizzato un proxy per i questionari iniziali, lo stesso proxy verrà utilizzato per completare il questionario finale. Ciò include EQ-5D-5L, EQ-VAS, la percezione delle transizioni assistenziali e il sondaggio sulla soddisfazione del paziente. La visita verrà effettuata in clinica (se i pazienti vengono per un appuntamento in clinica) o tramite una telefonata. I pazienti e gli operatori sanitari nel gruppo di intervento saranno sottoposti a un'indagine aggiuntiva.

I pazienti nella "coorte respinta" non saranno sottoposti a questo questionario.

4.2.4 Follow-up e procedure post studio

30 giorni dalla dimissione, il team dello studio raccoglierà gli esiti dei pazienti da tutte e 3 le coorti dalla cartella clinica elettronica. Ogni 3 mesi, il team dello studio estrarrà i dati di fatturazione per un elenco dettagliato dei materiali di consumo e il relativo costo per il paziente. I pazienti non saranno coinvolti in questa raccolta di dati.

5 Misure

5.1 Gli esiti primari e secondari sono dettagliati altrove in questo protocollo

5.2 Caratteristiche di riferimento

Le seguenti caratteristiche di base saranno misurate al momento dell'arruolamento:

• Dati demografici (età, sesso, etnia)
• Fattori socioeconomici (occupazione, fascia di reddito, stato civile, tipo di residenza, livello di istruzione più alto)
• Diagnosi all'arruolamento
• Numero di ricoveri negli ultimi 12 mesi
• Ambiente domestico (con chi vivono i pazienti, caregiver principale, tipo di alloggio)
• Stato funzionale (Indice di Barthel, I-ADL, assistenza al medico)
• NEWS punteggio all'iscrizione
• Indice di comorbilità di Charlson all'arruolamento
• Punteggio di fragilità clinica (al basale) valutato dal medico NUHS@Home
• Compromissione cognitiva utilizzando Mini-COG
• Health Literacy utilizzando domande di screening
• EQ-5D-5L

5.4 Valutazione del processo

5.4.1 Misure di processo

I seguenti processi saranno misurati anche in entrambi i gruppi dalla revisione del grafico:

• Numero di appuntamenti ridotto al momento della dimissione
• Numero di rinvii ai servizi di comunità
• Numero di passaggi alle cure transitorie
• Numero di sessioni di educazione del paziente e della famiglia effettuate
• Numero di visite mediche non pianificate ("call-to-see-patient" o CTSP), durante e dopo l'orario d'ufficio

• Numero di giorni che i pazienti hanno ricevuto:

  • Monitoraggio dei segni vitali
  • Monitoraggio BSL
  • Medicazione
  • Farmaci per via endovenosa
  • Flebo
  • Terapia con nebulizzatore
  • Insulina a scala mobile
  • Flebotomia

• Se i pazienti hanno ricevuto quanto segue dopo l'arruolamento:

  • Immagini
  • Endoscopia
  • Radiologia interventistica
  • Rinvio alla specialità medica
  • Rinvio a specialità non mediche
• Congedato con istruzioni scritte o materiale didattico
• Rinvio alla pianificazione avanzata delle cure
• Follow-up a 72 ore dalla dimissione

5.4.2 Indicatori di qualità specifici per malattia

Gli indicatori di qualità specifici della malattia saranno misurati per le diagnosi comuni che gli investigatori anticipano e dove esistono indicatori di qualità stabiliti.

• Per insufficienza cardiaca:

  • ACEI/ARB o ARNI alla dimissione
  • Evidenza Beta-bloccanti specifici alla dimissione
  • Misurazione o piano per la misurazione della funzione LV
  • Appuntamento post-dimissione per scompenso cardiaco
  • Consigli per smettere di fumare per adulti
  • Vaccinazione influenzale e pneumococcica
  • Riammissione a 30 giorni per scompenso cardiaco

• Per BPCO:

  • Inizio della terapia con ossigeno a lungo termine, se appropriato
  • Identificazione per la riabilitazione polmonare
  • Antibiotici dati
  • Glucocorticoidi dati
  • Prescrizione appropriata di alleviare i broncodilatatori alla dimissione
  • Valutazione della tecnica dell'inalatore
  • Riammissione a 30 giorni per riacutizzazione della BPCO

• Per l'infezione del tratto urinario:

  • Eseguita urinocoltura
  • Prescrivere la terapia empirica secondo le linee guida ospedaliere o culture precedenti
  • È disponibile il passaggio alla terapia diretta contro l'agente patogeno con i risultati della coltura
  • Passaggio dalla terapia endovenosa a quella orale in 48-72 ore sulla base delle condizioni cliniche
  • Cambiare il catetere a lungo termine nel catetere domestico

• Per polmonite:

  • Consigli per smettere di fumare per adulti
  • Vaccinazione influenzale e pneumococcica
  • Ossigeno ricevuto se ipossico
  • Conversione dalla terapia endovenosa a quella orale in caso di miglioramento clinico, emodinamicamente stabile e tollerante per via orale

5.4.3 Misure di processo specifiche dell'intervento

Saranno inoltre misurati i seguenti processi per esaminare la fedeltà del programma:

• Tempi di risposta per le visite domiciliari fuori orario
• Numero di telefonate impreviste e visite del personale
• Numero di revisioni dei farmaci effettuate con il paziente e la famiglia
• Numero di pazienti ritrasferiti in ospedale per acuti
• Numero di visite domiciliari per medico e durata di ciascuna
• Numero di visite domiciliari per infermiere e durata di ciascuna
• Numero di visite domiciliari per alleato sanitario e durata di ciascuna
• Numero di visite domiciliari da parte degli operatori sanitari e durata di ciascuna
• Numero di visite virtuali per medico e durata di ciascuna
• Numero di visite virtuali per infermiere e durata di ciascuna
• Numero di visite virtuali per salute alleata e durata di ciascuna

5.4.4 Prospettive degli stakeholder utilizzando un approccio qualitativo

I pazienti idonei e iscritti al programma NUHS@Home saranno reclutati per questo studio. Verrà inoltre chiesto loro se il proprio familiare/badante (esclusa la collaboratrice domestica assunta) potrebbe essere interessato a partecipare ai colloqui di approfondimento semi-strutturati.

Progettazione dello studio

L'approccio etnografico focalizzato è adottato per suscitare esperienze situate di pazienti che ricevono cure a casa e le percezioni di caregiver e fornitori di cure riguardo ai facilitatori e agli ostacoli a questo nuovo modello di cura. Saranno intraprese osservazioni dei partecipanti sulle pratiche di cura a casa e interviste con le tre parti, compresi i pazienti, gli operatori sanitari e il personale. L'analisi sarà condotta utilizzando una tecnica di confronto costante per confrontare gli incidenti applicabili a ciascun tema.

Le osservazioni saranno effettuate a casa dei partecipanti adottando il ruolo di 'osservatore come partecipante' (Gold, 1958), dove le osservazioni saranno favorite rispetto alla partecipazione. La guida al colloquio sarà adottata dai colloqui qualitativi iniziali e si concentrerà sulle seguenti aree: Esperienze dei pazienti nel ricevere l'assistenza a casa: Percezioni degli operatori sanitari e del personale riguardo alla fornitura dell'assistenza a casa; Facilitatori e barriere nel ricevere/fornire assistenza tramite il modello HaH e domande specifiche riguardo ai ricchi punti di interazione sociale osservati sul campo.

I seguenti temi saranno esplorati dal paziente e dai suoi caregiver:

• Descrivi la loro esperienza di ammissione al programma Hospital at Home.
• Quali sono, se del caso, i benefici che hanno riscontrato durante Hospital at Home?
• Quali sono, se del caso, gli svantaggi e gli inconvenienti che hanno sperimentato durante Hospital at Home?
• Questo programma ha soddisfatto le loro aspettative? Perché o perché no?
• Sceglierebbero di essere nuovamente trasferiti all'Home Hospital se fosse necessario il ricovero in futuro? Perché o perché no?
• Come si sono sentiti riguardo alla configurazione del monitoraggio dei segni vitali a casa?
• Qual è, se del caso, la loro esperienza di video o telefonate dal medico durante l'ospedale a casa?
• Qual è, se del caso, la loro esperienza con medici o infermieri privati ​​che li hanno assistiti durante il loro soggiorno?
• Qualche suggerimento per lo sviluppo futuro di Home Hospital?

Le interviste saranno audioregistrate e avranno una durata di circa 30-60 minuti. Le interviste si concentreranno sulla comprensione delle esperienze di pazienti, operatori sanitari e operatori sanitari sulle loro percezioni del programma di intervento HaH.

Il numero totale di interviste richieste dipenderà dalla saturazione dei dati, stimata in 20-30 pazienti e 20-30 caregiver.