Ikke-cøliaki glutenfølsomhet, DBPCFC hos ungdom

Non Gluten Sensitivity, en dobbeltblind placebokontrollert matutfordring med cross-over hos friske danske ungdommer

Caecilie Crawley, Nadia Savino, Cecilie Halby, Stine Dydensborg Sander, Anne-Marie Nybo Andersen, Joseph Murray, Robin Christensen, Steffen Husby

INNLEDNING Non-cøliaki glutensensitivitet (NCGS) er en nylig beskrevet sykdomsenhet, hvor individet viser tegn på sensitivitet for gluten, men uten tegn på IgE-mediert hveteallergi eller CD (1). Omfanget og alvorlighetsgraden av NCGS er så langt en gåte (2), men symptomer på NCGS kan være vanlig, med en rapportert prevalens på opptil 6 % av den voksne befolkningen (3). Så langt er det kun utført ti studier med en dobbeltblind placebokontrollert matutfordring som viser divergerende studieresultater på grunn av ulike studiedesign og metoder og en signifikant nocebo/placebo-effekt. Generelt er studiene preget av pasientrekruttering fra en gastroenterologisk klinikk begrenset til voksne (4). Vår studie skiller seg ut i denne forbindelse, da vi vil undersøke en uselektert gruppe pasienter som ungdom (ikke rekruttert fra en poliklinikk), fordi pasienter med NCGS ofte rapporterer at symptomene deres startet på det tidspunktet.

Flere forskere har konkludert med at pasienter med NCGS kanskje ikke reagerer på gluten, men i stedet på diettkarbohydrater, såkalte FODMAPS eller amylase-trypsinhemmere (5). En studie med Double Blind Placebo Controlled Food Challenges av Lundin et al. (6) har blitt publisert, men med usikre resultater. Gitt denne bakgrunnen, i motsetning til CD, er faktorer involvert i etiologien til NCGS fortsatt ukjent. I et søk etter biomarkører og kanskje til og med medvirkende faktorer for NCGS, vil en mikrobiell signatur av tarmen være en god kandidat.

METODER Studiedesign I en populasjon basert på friske ungdommer gjennomførte vi en dobbeltblind placebokontrollert matutfordring (DBPCFC) med cross-over for å identifisere pasienter med NCGS som anbefalt av Salerno-kriteriene(1). Det vil finne sted på Hans Christian Andersen barnesykehus ved Odense Universitetssykehus, Danmark i november 2020. Det ble godkjent av de regionale komiteer for helseforskningsetisk for Syddanmark (prosjekt nr. S-20160061) og det danske beskyttelsesorganet (2008-58-0018).

Studiepopulasjon Ungdommene var deltakere i GlutenFunen-kohorten, som ble rekruttert fra et uselektert delutvalg av den danske nasjonale fødselskohorten, definert som de som bodde på Fyn, Danmark. Den danske nasjonale fødselskohorten består av ca. 96 000 barn, som følges fra intrauterint liv og fremover (siste oppfølging er 18-års oppfølging)(7). Mødrene deres ble rekruttert fra 1996 til 2002 fra den generelle befolkningen med en deltakelsesrate på omtrent 30 %.

GlutenFunen-kohorten inkluderte 1266 av de 7431 kvalifiserte deltakerne (17%) i alderen 15-21 år og ble undersøkt for cøliaki, antropometriske og metabolske målinger. Videre svarte deltakerne i GlutenFunen-kohorten på et spørreskjema om sine gastrointestinale symptomer, og en skåre basert på antall gastrointestinale symptomer ble beregnet. Kriterier for inkludering var en skåre høyere enn tre, totalt 273 deltakere. De ble alle kontaktet på telefon av forfatteren NS eller CC og invitert til et informasjonsmøte hvor en kostholdsveileder instruerte hvordan man følger et glutenfritt kosthold.

Eksklusjonskriterier var hveteallergi, transglutaminase IgA høyere enn referanseområdet, Inflammatorisk tarmsykdom og nåværende antibiotikabehandling Studieintervensjon Studien ble arrangert i to faser. Se figur 1. Den første fasen begynte med en innkjøringsperiode på syv dager for å tilpasse den glutenfrie dietten, etterfølgende én uke med glutenfri diett. Hvis deltakerne reagerte på den glutenfrie dietten definert som en VAS-score høyere enn 25 % sammenlignet med den opprinnelige VAS-skåren, gikk deltakerne videre til fase to.

Fase to besto av tre perioder som hver varte i syv dager; Den første var en utfordring med gluten/placebo, deretter en utvaskingsfase, og til slutt den andre utfordringen med placebo/gluten. Under hele studien måtte deltakerne følge en streng glutenfri diett. Overholdelse ble ikke evaluert under forsøket, men deltakerne ble bedt om å merke seg om de ved et uhell hadde spist gluten.

Granolabarene Deltakerne måtte spise to granolabarer hver dag bortsett fra utvaskingsperioden. Granolabaren var laktosefri og lav i FODMAPS og mengden gluten i den glutenholdige granolabaren var 5,0 g. Oppskriften er velvillig levert av Lundin et al. (6). I en trekanttest var det ingen forskjell med hensyn til smak, utseende og konsistens mellom gluten og placebo granolabar.

Resultatmål Gastrointestinale symptomer ble målt med et selvadministrert spørreskjema med 10 elementer, som representerte en modifisert score for mage-tarmsymptomer. Det ble vurdert på en 100 mm visuell analog skala (VAS) (1-100) på dag 1 og 13 og dag 15-35. En total poengsum ble beregnet som gjennomsnittet av de 10 elementene. Ekstraintestinale symptomer og psykiske helsesymptomer ble målt med SF-36 og Warwick-Edinburgh mental velværeskala (14 elementer) på dag 1, 14, 21, 28 og 35.

Mikrobiomet Deltakerne måtte levere en avføringsprøve på dag 1, 14, 21, 28 og 35. For å sikre høy samsvar ble avføringsprøven samlet inn hjemme hos deltakerne. Avføringsprøven ble fryst umiddelbart, som beskrevet tidligere (8).

Randomisering og blending. Deltakerne ble randomisert til placebo-gluten eller gluten-placebo i blokker på fire av randomiseringsmodulen i RedCap administrert av dataansvarlig for studien. Kjøkkenet til Odense Universitetssykehus bakte granolabarene og pakket dem i forskjellige bokser med to farger for å sikre blinding av studien for etterforskerne og deltakerne. Randomiseringskoden ble ikke avslørt før slutten av forsøket.

Utfall Det primære resultatet var å identifisere deltakere med NCGS definert som en 30 % forverring av symptomene når de spiste gluten sammenlignet med placebo basert på den modifiserte VAS-skåren.

Det sekundære resultatet var en forbedring i den mentale helsen til deltakerne når de levde på glutenfri diett.

Det tertiære resultatet var å identifisere mikrobielle signaturer hos pasienter med NCGS.

Statistisk analyse Normalfordelte data ble beskrevet med gjennomsnitt og standardavvik og de ble sammenlignet ved bruk av paret t-test. Ikke-parametriske data ble beskrevet med median og persentiler og sammenlignet ved å bruke Mank-Whitney Ranksumtest ??. P-verdier < 0,05 ble ansett som signifikante.

Power Ved å anta en positivitet på 30 % til utfordringen, en styrke på 80 % og et signifikansnivå på 5 % beregnet vi et behov for 29 deltakere.