Sensibilidade ao Glúten Não Celíaca, DBPCFC em Adolescentes

Sensibilidade sem glúten, um desafio alimentar duplo-cego controlado por placebo com cross-over em adolescentes dinamarqueses saudáveis

Caecilie Crawley, Nadia Savino, Cecilie Halby, Stine Dydensborg Sander, Anne-Marie Nybo Andersen, Joseph Murray, Robin Christensen, Steffen Husby

INTRODUÇÃO A sensibilidade ao glúten não celíaca (SGNC) é uma entidade patológica recentemente descrita, na qual o indivíduo apresenta sinais de sensibilidade ao glúten, mas sem evidência de alergia ao trigo mediada por IgE ou DC (1). A extensão e a gravidade da SGNC são até agora um enigma (2), mas os sintomas da SGNC podem ocorrer com frequência, com uma prevalência relatada de até 6% da população adulta (3). Até agora, apenas dez estudos com um desafio alimentar duplo-cego controlado por placebo foram realizados, mostrando resultados de estudos divergentes devido a diferentes desenhos e métodos de estudo e um efeito nocebo/placebo significativo. Em geral, os estudos são caracterizados pelo recrutamento de pacientes de uma clínica gastroenterológica limitada a adultos (4). Nosso estudo se destaca a esse respeito, pois investigaremos um grupo não selecionado de pacientes na adolescência (não recrutados em ambulatório), porque os pacientes com SGNC frequentemente relatam que seus sintomas começaram nessa época.

Vários pesquisadores concluíram que pacientes com NCGS podem não reagir ao glúten, mas sim aos carboidratos da dieta, os chamados FODMAPS ou inibidores de amilase tripsina (5). Um estudo com Desafios Alimentares Controlados por Placebo Duplo Cego por Lundin et al. (6) foi publicado, mas com resultados inconclusivos. Diante desse cenário, ao contrário da DC, os fatores envolvidos na etiologia da SGNC ainda são desconhecidos. Em uma busca por biomarcadores e talvez até mesmo fatores contribuintes para NCGS, uma assinatura microbiana do intestino seria um bom candidato.

MÉTODOS Desenho do estudo Em uma população baseada em adolescentes saudáveis, conduzimos um desafio alimentar duplo-cego controlado por placebo (DBPCFC) com cross-over para identificar pacientes com SGNC conforme recomendado pelos critérios de Salerno(1). Será realizado no Hans Christian Andersen Childrens Hospital no Odense University Hospital, Dinamarca, em novembro de 2020. Foi aprovado pelos Comitês Regionais de Ética em Pesquisa em Saúde do Sul da Dinamarca (projeto no S-20160061) e pela Agência de Proteção Dinamarquesa (2008-58-0018).

População do estudo Os adolescentes eram participantes da coorte GlutenFunen, que foram recrutados de uma subamostra não selecionada da coorte nacional dinamarquesa de nascimentos, definida como aqueles que vivem na ilha de Funen, Dinamarca. A Coorte Nacional de Nascimentos Dinamarquesa consiste em aprox. 96.000 crianças, que são acompanhadas desde a vida intrauterina em diante (acompanhamento mais recente é de 18 anos de acompanhamento)(7). Suas mães foram recrutadas de 1996 a 2002 da população geral com uma taxa de participação de aproximadamente 30%.

A coorte GlutenFunen incluiu 1.266 dos 7.431 participantes elegíveis (17%), na faixa etária de 15 a 21 anos e foram examinados para doença celíaca, medidas antropométricas e metabólicas. Além disso, os participantes da coorte GlutenFunen responderam a um questionário sobre seus sintomas gastrointestinais e uma pontuação baseada no número de sintomas gastrointestinais foi calculada. O critério de inclusão foi pontuação superior a três, totalizando 273 participantes. Todos foram contatados por telefone pelo autor NS ou CC e convidados para uma reunião informativa onde um nutricionista instruiu como seguir uma dieta sem glúten.

Os critérios de exclusão foram alergia ao trigo, transglutaminase IgA superior ao intervalo de referência, doença inflamatória intestinal e tratamento antibiótico atual Intervenção do estudo O estudo foi organizado em duas fases. Veja a figura 1. A primeira fase teve início com um período de adaptação de sete dias para a dieta isenta de glúten, seguido de uma semana de dieta isenta de glúten. Se os participantes responderam à dieta sem glúten definida como uma pontuação VAS superior a 25% em comparação com a pontuação VAS inicial, os participantes prosseguiram para a fase dois.

A fase dois consistiu em três períodos cada um com duração de sete dias; O primeiro sendo um desafio com glúten/placebo, depois uma fase de wash-out e, finalmente, o segundo desafio com placebo/glúten. Durante todo o estudo, os participantes tiveram que seguir uma dieta rigorosa sem glúten. A adesão não foi avaliada durante o estudo, mas os participantes foram solicitados a observar se haviam ingerido glúten acidentalmente.

As barras de granola Os participantes tiveram que comer duas barras de granola todos os dias, exceto no período de wash-out. A barra de granola era isenta de lactose e pobre em FODMAPS e a quantidade de glúten na barra de granola contendo glúten era de 5,0 g. A receita foi gentilmente cedida por Lundin et al. (6). No teste do triângulo não houve diferença quanto ao sabor, aparência e consistência entre a barra de granola com glúten e a barra de granola placebo.

Medidas de resultado Os sintomas gastrointestinais foram medidos com um questionário auto-administrado de 10 itens, que representou uma pontuação modificada de classificação de sintomas gastrointestinais. Foi avaliado em uma escala visual analógica (VAS) de 100 mm (1-100) no dia 1 e 13 e no dia 15-35. A pontuação total foi calculada como a média dos 10 itens. Sintomas extraintestinais e sintomas de saúde mental foram medidos com SF-36 e a escala de bem-estar mental de Warwick-Edinburgh (14 itens) no dia 1, 14, 21, 28 e 35.

O Microbioma Os participantes tiveram que entregar uma amostra fecal no dia 1, 14, 21,28 e 35. Para garantir uma alta adesão, a amostra fecal foi coletada na casa dos participantes. A amostra fecal foi congelada imediatamente, conforme descrito anteriormente (8).

Randomização e cegamento. Os participantes foram randomizados para placebo-glúten ou glúten-placebo em blocos de quatro pelo módulo de randomização no RedCap administrado pelo gerente de dados do estudo. A cozinha do Odense University Hospital cozinhou as barras de granola e embalou-as em caixas diferentes com duas cores para garantir a cegueira do estudo para os investigadores e participantes. O código de randomização não foi revelado antes do final do ensaio.

Resultado O resultado primário foi a identificação de participantes com NCGS definido como uma piora de 30% dos sintomas ao comer glúten em comparação com o placebo com base no escore VAS modificado.

O desfecho secundário foi uma melhora na saúde mental dos participantes ao viverem com a dieta sem glúten.

O resultado terciário foi identificar assinaturas microbianas em pacientes com NCGS.

Análise estatística Dados normalmente distribuídos foram descritos com média e desvio padrão e foram comparados por meio do teste t pareado. Os dados não paramétricos foram descritos com mediana e percentis e comparados pelo teste de soma de Mank-Whitney Rank ??. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

Poder Assumindo uma positividade de 30% para o desafio, um poder de 80% e um nível de significância de 5% calculamos uma necessidade de 29 participantes.