Skjerm, behandle og behold meth-brukende personer med opioidbruksforstyrrelser ved metadonklinikker (STAR-OM)

1) Å utvikle adaptive intervensjoner, inkludert to frontlinjeintervensjoner og fire adaptive strategier, gjennom samarbeidsprosesser (Mål 1): I løpet av måned 3 - 9 foredler etterforskerne EBI-ene for å utvikle adaptive intervensjoner.

1a) Vurdering: Teamet gjennomfører 4 fokusgruppediskusjoner (FGDs) med MMT-pasienter om lokal taksonomi og mønstre for methbruk, triggersituasjoner, motivasjoner for å søke behandling, motivasjoner og barrierer for å delta i ulike EBIer, input/råd om foreslått adaptivt design , og barrierer og tilretteleggere for å beholde deltakere i hvert av de adaptive trinnene.

1b) Vedtak: Teamet organiserer en arbeidsgruppe som involverer MMT kliniske ansatte, representanter for CBOer som jobber med personer som bruker rusmidler, sosialarbeidere som jobber med MMT-pasienter, og MMT-pasienter selv for å gjennomgå innholdet i FGDs i Assessment-trinnet, erfaringer fra pilot intervensjon i Hanoi, det konseptuelle og empiriske beviset til EBIer for å gi anbefalinger om kjerneinnholdet i hver EBI.

Beredskapshåndtering er en 12-ukers eller 6-ukers eskalerende tidsplan med lav verdi. Deltakerne gir urin to ganger i uken. Matrisegrupperådgivning innebærer to ganger ukentlige gruppeøkter som varer i omtrent 60 til 90 minutter hver. Gruppeveiledning fokuserer på forebygging av tilbakefall. SMS-tekst: Deltakerne mottar automatiske, ensrettede, skriptbaserte, teoribaserte og kulturelt responsive tekstpåminnelser to ganger daglig pluss en ukentlig selvovervåkende vurderingsmelding. Tekstmeldingene er skrevet på tvers av: 1) narkotikabruk, seksuell risikoreduksjon, fysisk helse og HIV-omsorg (for HIV+-deltakere); og, 2) den teoretiske konstruksjonen av kognitiv atferdsterapi inkludert forståelse av eksterne og interne triggere; tilbakefallsforebygging og tilbakefallsanalyse og målsetting.

1c) Administrasjon: På slutten av beslutningstrinnet satt arbeidsgruppen sammen et rammeverk for det adaptive designet som inkluderer ulike intervensjoner, rekkefølge, beslutningsregel og innhold i intervensjoner. Dette rammeverket presenteres og diskuteres i en andre runde med FGDs med målpopulasjoner i hver by.

2) Pilotimplementering av adaptive intervensjoner (Mål 1): I løpet av måned 3 - 9 velger studieteamet én MMT-klinikk i hver by for å pilotere det adaptive designet. Pilotimplementeringen, som varer i 12 uker, tar sikte på å identifisere problemer som må løses før full implementering. Piloten rekrutterer 40 meth-brukende MMT-pasienter (20 fra hver by, minst 10 HIV-positive) og overrekrutterer kvinner. Inklusjonskriterier for pilotutvalget inkluderer: 1) 16 år eller eldre; 2) score på 4-26 (moderat risiko) eller 27+ (høy risiko) på ASSIST angående meth-bruk ELLER urinscreening positiv for metabolitt av meth; 4) å ha en mobiltelefon i stand til å motta tekstmeldinger; (5) og villig til å delta i behandling. Disse deltakerne er ekskludert fra full implementering.

2a) Pilotovervåking og evaluering: Studieteamet i hver by overvåker den overordnede driften av piloten for å sikre at inngrep utføres som planlagt. For hver intervensjonsøkt observerer en Master Behavioural Counselor og en etnograf implementeringen angående innholdsintegritet, flyt, plassering, meldingsklarhet, intervensjonist-deltaker-interaksjon, deltakeroppmøte, engasjement og respons. For det andre, etter hver fase av intervensjonsimplementering (selvscreening, frontlinjeintervensjoner, beslutningsstadium, vedlikehold, forbedret behandling), organiseres en FGD for alle intervensjonstilretteleggere og en annen med pasienter for å forstå deres erfaringer og for å samle tilbakemeldinger angående potensielle modifikasjoner.

2b) Modifisering av intervensjon og avslutning av vurdering: Evalueringsdataene hjelper til med å identifisere faktorer som kan påvirke implementering og resultater. Endringer i intervensjonskarakteristikker for å sikre intervensjonens relevans for målsettinger og populasjoner er fullført på dette stadiet. Denne fasen gir en mulighet til å fullføre rekrutterings- og oppbevaringsstrategiene samt vurderingsverktøy.

3) Full implementering av SMART-design for å sammenligne effektiviteten av to frontlinjeintervensjoner og fire adaptive strategier (Mål 1) 3a) Valg av kliniske innstillinger for å bli intervensjonssteder: Kriterier for valg av klinikker er etablert. Eksisterende statistikk blir sett og klinikker som oppfyller kriteriene er på shortlist. 20 MMT-klinikker velges tilfeldig fra de kortlistede kandidatene (10 fra Hanoi, 10 fra HCMC).

3b) Intervensjonstilrettelegger rekruttering og opplæring: Intervensjonsteamet i hver by inkluderer en Master Behavioral Counselor med Master-nivå opplæring i klinisk psykologi og to intervensjonscoacher med bachelorgrader i sosialt arbeid, psykologi eller folkehelse for å støtte og kvalitetssikre implementering av EBIs av MMT kliniske ansatte. Både Master Counselor og intervensjonscoacher er også fasilitatorer for Matrix-grupperådgivning der MMT klinisk personale ikke vil være i stand til å utføre selv.

Når MMT-klinikker er valgt, utpeker ledere av disse klinikkene en lege, to rådgivere og en sykepleier til å delta i studien som intervensjonstilretteleggere. Før oppstart av intervensjon får alt intervensjonspersonell ved MMT-klinikker (1) didaktisk opplæring i teorien bak tilnærmingen; (2) bestå en kunnskapstest for å evaluere deres forståelse av konseptene innenfor og bak tilnærmingen; (3) se en video av en Master Behavioral Counselor som gjennomfører intervensjonsøkter og diskutere detaljene i økten, og (4) gjennomføre minst to pilot-EBIer, som registreres og observeres av HMU/UMP-intervensjonsteamet og PI-ene. Alle påfølgende intervensjoner er lydopptak og kodet for å sikre tilstedeværelsen av essensielle elementer i intervensjonen. Intervensjonsstaber som har lavere nivåer av intervensjonsintegritet eller som har betydelig drift, får detaljert tilbakemelding og veiledning.

3c) Deltakerrekruttering og randomisering: De 20 utvalgte klinikkene er tilfeldig fordelt i 5 klynger (4 klynger av 4 klinikker fra samme by og 1 klynge med 4 klinikker fra to byer). I hver klynge deler CBO-medlemmer og helsepersonell ut flygeblader og CBO-medlemmer som jobber i hver MMT-klinikk henvender seg til pasienter når pasienter kommer daglig for å få MMT-doser for å invitere dem til å delta i selvscreening med nettbrettbasert ASSIST samt urinmedisintest og raske HIV-tester. Når det er avtalt, bistår CBO med selvscreeningsprosesser. Personer som deltar i egenkontroll gir muntlig samtykke til å delta og mottar kompensasjon for sin tid. De med lavrisikoscore og urinnegativ med methmetabolitter tilbys en kort intervensjon av trente CBO-medlemmer. De med reaktive raske HIV-tester blir henvist til HIV-institusjoner hvis disse deltakerne ikke har gjort det.

Rekruttere deltakere til adaptive intervensjoner:

CBO-medlemmer inviterer de som har moderat risiko og høy risiko for meth eller har urin positiv med meth metabolitter til å delta i studien. De som melder interesse og oppgir kontaktinformasjon henvises til forskningsassistenter (RA) som deretter avtaler for å screene for valgbarhet. Ved hver klinikk gjennomfører RA en kort undersøkelse og samler inn urinprøve for å bekrefte nylig bruk av meth. Studien overrekrutterer kvinner ettersom flertallet av MMT-pasienter i Vietnam er menn. Studien har som mål å rekruttere 200 HIV+ og 400 HIV-. De som signerer informert samtykke blir registrert i baseline-vurdering og elektronisk fingeravtrykk for å lage unik ID. Deltakerne får kompensasjon for sin deltakelse i grunnvurdering. Kvalifiserte deltakere ved hver klinikk blir først stratifisert etter HIV-status, og deretter randomisert til frontlinjeintervensjoner med lav kontra høy intensitet.

4) Kostnadseffektivitetsanalyse av intervensjoner (Mål 2) 4a) Kostnadseffektivitetsanalysen har to mål: 1) å avgjøre om en eventuell ytterligere forbedring i utfall knyttet til intervensjoner av ulik intensitet og kostnad er verdt tilleggskostnaden; og 2) å gi veiledning til Vietnams helsedepartement om kostnadene ved oppskalering og implementering av intervensjonene. Denne analysen måler økningen i kostnad mellom kontrasterte intervensjoner delt på økningen i utfall. Effektiviteten av hver intervensjon for HIV+ og HIV-grupper måles ved estimerte utfallssannsynligheter for hvert utfall av interesse, som i mål 1.

4b) Kostnader vurderes fra folkehelseetatens ståsted. Den andre analysen vil inkludere sosiale kostnader. Implementeringskostnadene beregnes basert på kostnader for hver arm som påløper av helsepersonell, inkludert kostnader ved implementering av intervensjonen, psykisk helse og rusbehandlingstjenester som brukes. En aktivitetsbasert kostnadstilnærming brukes til å estimere kostnadene ved å gjennomføre intervensjonene i 20 MMT-klinikker. En mal brukes til å samle inn data om lønn til personell og konsulenter, fysiske ressurser, kliniske forsyninger og diverse kostnader som kreves for å levere hver intervensjonstype. Data samles inn fra deltakere på legebesøk og involvering i strafferettssystemet. Disse forskjellene utregnes ved å bruke lokale prisdata. Kostnader per innbygger for hver intervensjon beregnes ved å dele den totale kostnaden for hver side/arm med antall deltakere i hver arm på det stedet.

5) Etnografisk evaluering for å identifisere strukturelle, leverandør- og pasientnivåfaktorer som påvirker adopsjon og oppskalering av intervensjoner i MMT-klinikker. (Mål 3).

5a) Etnografiske intervjuer: To etnografiske forskere gjennomfører dybdeintervjuer før intervensjon med 12 individer i hver klynge av klinikker. Deltakere inkluderer MMT-leder, MMT klinisk personale, CBO-medlemmer og pasienter som deltar i intervensjoner. I hver klynge velges minst 6 pasienter. Etnografiske dybdeintervjuer med disse personene finner sted rett før påmelding og umiddelbart etter at vedlikehold eller forbedrede behandlinger avsluttes.

Med CBO- og MMT-ansatte utforsker intervjuer før intervensjon erfaringer med nåværende arbeid; erfaringer med meth-brukere, forventninger til om og hvordan intervensjonene ville fungere. Etterintervensjonsintervjuer utforsker faktiske erfaringer med å levere intervensjoner, samt opplevde barrierer og tilretteleggere for adopsjon og oppskalering.

Med deltakerne: de første intervjuene utforsker familie med opprinnelse, barndom og voksende alder; historier om seksuelle og affektive relasjoner; historier om narkotikabruk og mønstre for meth-bruk; gjeldende sosial støtte; bredere livsmål; motivasjon for å delta i studien, og forventninger til hvordan intervensjonene ville fungere. Andre intervjuer utforsker faktiske erfaringer og utfall samt motivasjoner for å bli i intervensjonene.

Det konsoliderte rammeverket for implementeringsforskning brukes i alle intervjuer for å undersøke deltakernes oppfatninger om egenskapene til STAR-OM-intervensjonene, av ytre omgivelser, indre omgivelser, leverandørkarakteristikker og implementeringsprosessen.

5b) Etnografisk observasjon: To typer observasjoner finner sted. Den første, utført med dybdeintervjuer av deltakere som samtykker i å delta i denne tilleggsformen for datainnsamling, innebærer at to etnografer bruker tid sammen med dem for å observere aktiviteter som individuelle møter, gruppeaktiviteter og andre daglige aktiviteter i det kliniske og /eller fellesskapsinnstillinger. Det andre observasjonselementet involverer Master Counselors til å observere tilfeldig utvalgte økter med intervensjoner i CM- og CBT-perioden og føre en loggbok over SMS-meldinger som sendes ut til hver deltaker i studien. En sjekkliste brukes til å vurdere troverdigheten til intervensjonens innhold og levering. Master Counselors vurderer også annen kontekstuell informasjon som er nyttig for å avgjøre om intervensjoner er effektivt levert. Alle observasjonsperioder er registrert med detaljerte feltnotater.