Rastreie, trate e retenha pessoas que usam metanfetamina com transtornos por uso de opioides em clínicas de metadona (STAR-OM)

1) Desenvolver intervenções adaptativas, incluindo duas intervenções de linha de frente e quatro estratégias adaptativas, por meio de processos colaborativos (objetivo 1): Durante o mês 3 - 9, os investigadores refinam os EBIs para desenvolver intervenções adaptativas.

1a) Avaliação: A equipe realiza 4 Discussões de Grupo Focal (FGDs) com pacientes MMT sobre taxonomia local e padrões de uso de metanfetamina, situações desencadeantes, motivações para procurar tratamento, motivações e barreiras para participar de diferentes EBIs, insumos/conselhos sobre o projeto adaptativo proposto , e barreiras e facilitadores para a retenção dos participantes em cada uma das etapas adaptativas.

1b) Decisão: A equipe organiza um grupo de trabalho que envolve o corpo clínico do MMT, representantes das OCBs que trabalham com pessoas que usam drogas, assistentes sociais que trabalham com pacientes do MMT e os próprios pacientes do MMT para revisar o conteúdo dos FGDs na etapa de avaliação, experiências do piloto intervenção em Hanói, as evidências conceituais e empíricas dos EBIs para fazer recomendações sobre os conteúdos centrais de cada EBI.

O gerenciamento de contingência é um cronograma escalonado de baixo valor de 12 ou 6 semanas. Os participantes dão urina duas vezes por semana. O aconselhamento em grupo matricial envolve sessões de grupo duas vezes por semana que duram cerca de 60 a 90 minutos cada. O aconselhamento em grupo se concentra na prevenção de recaídas. SMS-texto: os participantes recebem lembretes de texto automatizados, unidirecionais, com scripts, baseados em teoria e culturalmente responsivos duas vezes ao dia, além de mensagens semanais de avaliação de automonitoramento. As mensagens de texto são escritas em: 1) uso de drogas, redução do risco sexual, saúde física e cuidados com o HIV (para participantes HIV+); e, 2) o construto teórico da terapia cognitivo-comportamental incluindo a compreensão dos gatilhos externos e internos; prevenção de recaídas e análise de recaídas e estabelecimento de metas.

1c) Administração: Ao final da etapa de Decisão, o grupo de trabalho elaborou uma estrutura para o design adaptativo que inclui diferentes intervenções, sequência, regra de decisão e conteúdo das intervenções. Este quadro é apresentado e discutido numa segunda ronda de FGDs com populações-alvo em cada cidade.

2) Implementação piloto de intervenções adaptativas (objetivo 1): Durante o Mês 3 - 9, a equipe de estudo escolhe uma clínica MMT em cada cidade para pilotar o projeto adaptativo. A implementação piloto, que dura 12 semanas, visa identificar questões que precisam ser abordadas antes da implementação completa. O piloto recruta 40 pacientes MMT usuários de metanfetamina (20 de cada cidade, pelo menos 10 HIV positivos) e recruta mulheres em excesso. Os critérios de inclusão para a amostra piloto incluem: 1) 16 anos ou mais; 2) pontuação de 4-26 (risco moderado) ou 27+ (risco alto) no ASSIST em relação ao uso de metanfetamina OU exame de urina positivo para metabólito de metanfetamina; 4) ter um telefone celular capaz de receber mensagens de texto; (5) e disposto a participar do tratamento. Esses participantes são excluídos da implementação completa.

2a) Monitoramento e avaliação do piloto: A equipe de estudo em cada cidade monitora a operação geral do piloto para garantir que as intervenções sejam realizadas conforme planejado. Para cada sessão de intervenção, um Conselheiro Comportamental Mestre e um etnógrafo observam a implementação em relação à integridade do conteúdo, fluxo, localização, clareza da mensagem, interação intervencionista-participante, comparecimento do participante, engajamento e capacidade de resposta. Em segundo lugar, após cada fase da implementação da intervenção (autoavaliação, intervenções de linha de frente, estágio de decisão, manutenção, tratamento aprimorado), um FGD é organizado para todos os facilitadores da intervenção e outro com os pacientes para entender suas experiências e coletar feedback sobre possíveis modificações.

2b) Modificação da intervenção e finalização da avaliação: Os dados da avaliação ajudam a identificar fatores que podem afetar a implementação e os resultados. As modificações nas características da intervenção para garantir a relevância da intervenção para as configurações e populações-alvo são concluídas neste estágio. Esta fase oferece a oportunidade de finalizar as estratégias de recrutamento e retenção, bem como as ferramentas de avaliação.

3) Implementação completa do design SMART para comparar a eficácia de duas intervenções de linha de frente e quatro estratégias adaptativas (objetivo 1) 3a) Seleção de ambientes clínicos para se tornarem locais de intervenção: Critérios para seleção de clínicas são estabelecidos. As estatísticas existentes são visualizadas e as clínicas que atendem aos critérios são pré-selecionadas. 20 clínicas MMT são selecionadas aleatoriamente entre os candidatos pré-selecionados (10 de Hanói, 10 de HCMC).

3b) Recrutamento e treinamento de facilitadores de intervenção: A equipe de intervenção em cada cidade inclui um Conselheiro Comportamental Master com treinamento de nível Master em psicologia clínica e dois coaches de intervenção com graduação em serviço social, psicologia ou saúde pública para apoiar e garantir a qualidade da implementação de os EBIs pelo corpo clínico do MMT. Tanto o Master Counselor quanto os coaches de intervenção também são facilitadores para o aconselhamento em grupo Matrix, onde a equipe clínica do MMT não será capaz de realizar por conta própria.

Uma vez selecionadas as clínicas MMT, os gerentes dessas clínicas nomeiam um médico, dois conselheiros e uma enfermeira para participar do estudo como facilitadores da intervenção. Antes do início da intervenção, toda a equipe de intervenção nas clínicas MMT (1) recebe treinamento didático sobre a teoria por trás da abordagem; (2) passar em um teste de conhecimento para avaliar sua compreensão dos conceitos dentro e por trás da abordagem; (3) assistir a um vídeo de um Master Behavioral Counselor conduzindo sessões de intervenção e discutir os detalhes da sessão, e (4) conduzir pelo menos duas EBIs piloto, que são gravadas e observadas pela equipe de intervenção do HMU/UMP e pelos PIs. Todas as intervenções subsequentes são gravadas em áudio e codificadas para garantir a presença de elementos essenciais da intervenção. As equipes de intervenção que têm níveis mais baixos de integridade de intervenção ou que têm um desvio significativo recebem feedback e supervisão detalhados.

3c) Recrutamento e randomização dos participantes: As 20 clínicas selecionadas são distribuídas aleatoriamente em 5 clusters (4 clusters de 4 clínicas da mesma cidade e 1 cluster de 4 clínicas de duas cidades). Em cada grupo, os membros da CBO e a equipe de saúde distribuem panfletos e os membros da CBO que trabalham em cada clínica MMT abordam os pacientes quando os pacientes vêm diariamente para suas dosagens de MMT para convidá-los a participar da autotriagem com ASSIST baseado em comprimidos, bem como teste de drogas na urina e testes rápidos de HIV. Uma vez acordado, o CBO auxilia nos processos de autotriagem. Os indivíduos que participam da autotriagem concordam verbalmente em participar e recebem uma compensação por seu tempo. Aqueles com pontuações de baixo risco e urina negativa com metabólitos de metanfetamina recebem uma Intervenção Breve por membros treinados do CBO. Aqueles com testes rápidos de HIV reativos são encaminhados para unidades de tratamento de HIV se esses participantes não o tiverem feito.

Recrutar participantes para intervenções adaptativas:

Os membros do CBO convidam aqueles que estão com pontuações de risco moderado e alto para metanfetamina ou têm urina positiva com metabólitos de metanfetamina para participar do estudo. Aqueles que manifestam interesse e fornecem informações de contato são encaminhados para assistentes de pesquisa (RA), que então marcam uma consulta para verificar a elegibilidade. Em cada clínica, o RA realiza uma breve pesquisa e coleta uma amostra de urina para confirmar o uso recente de metanfetamina. O estudo recruta mulheres em excesso, já que a maioria dos pacientes com MMT no Vietnã são homens. O estudo visa recrutar 200 HIV+ e 400 HIV-. Aqueles que assinam o consentimento informado são inscritos na avaliação de linha de base e impressões digitais eletronicamente para criar um ID exclusivo. Os participantes recebem uma compensação por sua participação na avaliação inicial. Os participantes elegíveis em cada clínica são primeiro estratificados por status de HIV e, em seguida, randomizados para intervenções de linha de frente de baixa ou alta intensidade.

4) Análise de custo-efetividade das intervenções (objetivo 2) 4a) A análise de custo-efetividade tem dois objetivos: 1) determinar se qualquer melhoria adicional nos resultados associada a intervenções de diferentes intensidades e gastos compensa o custo adicional; e 2) fornecer orientação ao Ministério da Saúde do Vietnã sobre o custo de ampliação e implementação das intervenções. Esta análise mede o incremento no custo entre as intervenções contrastadas dividido pelo incremento nos resultados. A eficácia de cada intervenção para grupos HIV+ e HIV- é medida pelas probabilidades de resultado estimadas para cada resultado de interesse, como no Objetivo 1.

4b) Os custos são avaliados do ponto de vista do órgão de saúde pública. A segunda análise incluirá os custos sociais. Os custos de implementação são calculados com base nos custos de cada ramo incorridos pelos prestadores de cuidados de saúde, incluindo custos de implementação da intervenção, saúde mental e serviços de tratamento de drogas usados. Uma abordagem de custeio baseada em atividades é usada para estimar o custo de campo das intervenções em 20 clínicas MMT. Um modelo é usado para coletar dados sobre salários de pessoal e consultores, recursos físicos, suprimentos clínicos e despesas diversas necessárias para realizar cada tipo de intervenção. Os dados são coletados dos participantes em consultas médicas e envolvimento com o sistema de justiça criminal. Essas diferenças são calculadas usando dados de preços locais. Os custos per capita para cada intervenção são calculados dividindo o custo total para cada local/braço pelo número de participantes em cada braço naquele local.

5) Avaliação etnográfica para identificar os fatores estruturais, de provedor e de nível de paciente que influenciam a adoção e ampliação de intervenções em clínicas MMT. (Objetivo 3).

5a) Entrevistas etnográficas: Dois pesquisadores etnográficos conduzem entrevistas em profundidade pré-pós-intervenção com 12 indivíduos em cada cluster de clínicas. Os participantes incluem gerente do MMT, equipe clínica do MMT, membros do CBO e pacientes que participam das intervenções. Em cada cluster, pelo menos 6 pacientes são selecionados. Entrevistas etnográficas aprofundadas com esses indivíduos ocorrem imediatamente antes da inscrição e imediatamente após o término dos tratamentos de manutenção ou intensificados.

Com o pessoal do CBO e do MMT, as entrevistas pré-intervenção exploram experiências com o trabalho atual; experiências com usuários de metanfetamina, expectativas de se e como as intervenções funcionariam. As entrevistas pós-intervenção exploram experiências reais com a realização de intervenções, bem como barreiras percebidas e facilitadores para adoção e ampliação.

Com os participantes: as primeiras entrevistas exploram a família de origem, a infância e a maioridade; histórias de relações sexuais e afetivas; histórias de uso de drogas e padrões de uso de metanfetamina; apoio social atual; objetivos de vida mais amplos; motivações para participar do estudo e expectativas de como as intervenções funcionariam. As segundas entrevistas exploram experiências e resultados reais, bem como motivações para permanecer nas intervenções.

A Estrutura Consolidada para Pesquisa de Implementação é usada em todas as entrevistas para sondar as percepções dos participantes sobre as características das intervenções STAR-OM, dos ambientes externos, internos, características do provedor e do processo de implementação.

5b) Observação Etnográfica: Ocorrem dois tipos de observação. A primeira, realizada com entrevistas em profundidade aos participantes que consentem em participar desta forma adicional de coleta de dados, envolve a permanência de dois etnógrafos com eles para observar atividades como reuniões individuais, atividades em grupo e outras atividades cotidianas na clínica e /ou configurações da comunidade. O segundo elemento de observação envolve Master Counselors para observar sessões de intervenções selecionadas aleatoriamente no período CM e CBT e manter um diário de bordo de mensagens SMS que são enviadas para cada participante do estudo. Uma lista de verificação é usada para avaliar a fidelidade do conteúdo e da entrega das intervenções. Os Mestres Conselheiros também avaliam outras informações contextuais que são úteis para determinar se as intervenções são efetivamente realizadas. Todos os períodos de observação são registrados com notas de campo detalhadas.