Prověřujte, léčte a udržujte lidi užívající pervitin s poruchami užívání opiátů na metadonových klinikách (STAR-OM)

1) Vyvinout adaptivní intervence, včetně dvou frontových intervencí a čtyř adaptivních strategií, prostřednictvím kolaborativních procesů (Cíl 1): Během 3. - 9. měsíce vyšetřovatelé zdokonalují EBI, aby vyvinuli adaptivní intervence.

1a) Hodnocení: Tým vede 4 diskusní skupiny (FGD) s pacienty s MMT o místní taxonomii a vzorcích užívání pervitinu, spouštěcích situacích, motivacích pro vyhledání léčby, motivacích a překážkách pro účast v různých EBI, vstupech/radách ohledně navrhovaného adaptivního designu a bariéry a facilitátory pro udržení účastníků v každém z adaptačních kroků.

1b) Rozhodnutí: Tým organizuje pracovní skupinu, která zahrnuje klinický personál MMT, zástupce CBO pracující s lidmi užívajícími drogy, sociální pracovníky pracující s pacienty s MMT a samotnými pacienty s MMT, aby přezkoumali obsah FGD v kroku Assessment, zkušenosti pilotního projektu intervence v Hanoji, koncepční a empirické důkazy o EBI, aby bylo možné doporučit základní obsah každého EBI.

Contingency management je 12týdenní nebo 6týdenní eskalační plán nízké hodnoty. Účastníci podávají moč dvakrát týdně. Matrixové skupinové poradenství zahrnuje skupinová sezení dvakrát týdně, z nichž každé trvá přibližně 60 až 90 minut. Skupinové poradenství se zaměřuje na prevenci relapsu. SMS-text: Účastníci dostávají automatická, jednosměrná, skriptovaná, teoreticky založená a kulturně citlivá textová připomenutí dvakrát denně plus týdenní samokontrolní hodnotící zprávy. Textové zprávy jsou ve scénáři: 1) užívání drog, snižování sexuálního rizika, fyzické zdraví a péče o HIV (pro HIV+ účastníky); a 2) teoretický konstrukt kognitivně-behaviorální terapie včetně pochopení vnějších a vnitřních spouštěčů; prevence relapsu a analýza relapsu a stanovení cílů.

1c) Administrace: Na konci kroku rozhodnutí sestaví pracovní skupina rámec pro adaptivní návrh, který zahrnuje různé intervence, pořadí, pravidlo rozhodování a obsah intervencí. Tento rámec je prezentován a diskutován ve druhém kole FGD s cílovými populacemi v každém městě.

2) Pilotní implementace adaptivních intervencí (Cíl 1): Během 3. - 9. měsíce si studijní tým vybere jednu kliniku MMT v každém městě pro pilotování adaptivního designu. Pilotní implementace, která trvá 12 týdnů, si klade za cíl identifikovat problémy, které je třeba vyřešit před plnou implementací. Pilotní projekt rekrutuje 40 pacientů s MMT užívající pervitin (20 z každého města, nejméně 10 HIV pozitivních) a nadměrně rekrutuje ženy. Kritéria pro zařazení do pilotního vzorku zahrnují: 1) 16 let nebo starší; 2) skóre 4-26 (střední riziko) nebo 27+ (vysoké riziko) na ASSIST ohledně užívání pervitinu NEBO pozitivní screening moči na metabolit pervitinu; 4) mít mobilní telefon schopný přijímat texty; (5) a ochotný účastnit se léčby. Tito účastníci jsou vyloučeni z plné implementace.

2a) Pilotní monitorování a hodnocení: Studijní tým v každém městě monitoruje celkový provoz pilotního projektu, aby zajistil, že intervence jsou prováděny podle plánu. U každého intervenčního sezení hlavní poradce pro chování a etnograf sledují implementaci, pokud jde o integritu obsahu, tok, umístění, srozumitelnost zprávy, interakci mezi intervencí a účastníkem, účast účastníků, zapojení a schopnost reagovat. Za druhé, po každé fázi implementace intervence (vlastní screening, intervence v první linii, fáze rozhodování, udržování, zvýšená léčba) je zorganizována FGD pro všechny facilitátory intervence a další s pacienty, aby porozuměli jejich zkušenostem a získali zpětnou vazbu ohledně potenciálních úprav.

2b) Úprava intervence a finalizace hodnocení: Data hodnocení pomáhají identifikovat faktory, které mohou ovlivnit implementaci a výsledky. V této fázi jsou dokončeny úpravy charakteristik intervence, aby byla zajištěna relevance intervence pro cílová prostředí a populace. Tato fáze dává příležitost dokončit strategie náboru a udržení, stejně jako nástroje hodnocení.

3) Plná implementace designu SMART pro porovnání účinnosti dvou intervencí v první linii a čtyř adaptivních strategií (Cíl 1) 3a) Výběr klinických prostředí, která se stanou intervenčními místy: Jsou stanovena kritéria pro výběr klinik. Jsou zobrazeny stávající statistiky a kliniky, které splňují kritéria, jsou zařazeny do užšího výběru. 20 MMT klinik je vybráno náhodně z užšího výběru kandidátů (10 z Hanoje, 10 z HCMC).

3b) Nábor a školení facilitátorů intervence: Intervenční tým v každém městě zahrnuje jednoho magistra behaviorálního poradce s magisterským vzděláním v klinické psychologii a dva intervenční kouče s bakalářským titulem v oboru sociální práce, psychologie nebo veřejného zdraví, aby podpořili a zajistili kvalitu implementace EBI klinickým personálem MMT. Jak Master Counselor, tak intervenční koučové jsou také facilitátory pro skupinové poradenství Matrix, kde klinický personál MMT nebude schopen provádět sám.

Jakmile jsou vybrány kliniky MMT, manažeři těchto klinik nominují lékaře, dva poradce a jednu sestru, kteří se budou podílet na studii jako facilitátoři intervence. Před zahájením intervence všichni intervenční pracovníci na klinikách MMT (1) absolvují didaktické školení o teorii, která stojí za přístupem; (2) absolvovat znalostní test, aby zhodnotili jejich pochopení pojmů v rámci a za přístupem; (3) podívejte se na video hlavního poradce pro chování, který vede intervenční sezení a prodiskutujte podrobnosti sezení, a (4) proveďte alespoň dva pilotní EBI, které jsou zaznamenány a pozorovány intervenčním týmem HMU/UMP a PI. Všechny následné zásahy jsou zvukově zaznamenány a kódovány, aby byla zajištěna přítomnost podstatných prvků zásahu. Intervenčním štábům, kteří mají nižší úroveň integrity intervence nebo kteří mají významný posun, je poskytována podrobná zpětná vazba a dohled.

3c) Nábor a randomizace účastníků: 20 vybraných klinik je náhodně rozděleno do 5 shluků (4 shluky 4 klinik ze stejného města a 1 seskupení 4 klinik ze dvou měst). V každém klastru členové CBO a zdravotnický personál rozdávají letáky a členové CBO pracující na každé klinice MMT přistupují k pacientům, když si pacienti denně přicházejí pro jejich dávky MMT, aby je pozvali k účasti na vlastním screeningu pomocí tabletového ASSIST a také testu na přítomnost drog v moči. a rychlé testy na HIV. Po odsouhlasení CBO asistuje s procesy samokontroly. Jednotlivci, kteří se účastní vlastního screeningu, dávají ústní souhlas s účastí a dostávají náhradu za svůj čas. Těm, kteří mají skóre nízkého rizika a moč negativní na metabolity pervitinu, je nabídnuta krátká intervence vyškolenými členy CBO. Ti s reaktivními Quick HIV testy jsou odesláni do zařízení péče o HIV, pokud tak tito účastníci neučinili.

Nábor účastníků pro adaptivní intervence:

Členové CBO zvou k účasti na studii ty, kteří mají skóre středního a vysokého rizika pro pervitin nebo mají moč pozitivní na metabolity pervitinu. Ti, kteří projeví zájem a poskytnou kontaktní informace, jsou odkázáni na výzkumné asistenty (RA), kteří si poté domluví schůzku na prověření způsobilosti. Na každé klinice provede RA krátký průzkum a odebere vzorek moči, aby potvrdil nedávné užívání pervitinu. Studie nadměrně přijímá ženy, protože většinu pacientů s MMT ve Vietnamu tvoří muži. Cílem studie je získat 200 HIV+ a 400 HIV-. Ti, kteří podepíší informovaný souhlas, jsou zařazeni do základního hodnocení a jsou jim elektronicky odebrány otisky prstů, aby se vytvořilo jedinečné ID. Účastníci obdrží odměnu za svou účast na základním hodnocení. Způsobilí účastníci na každé klinice jsou nejprve stratifikováni podle stavu HIV a poté randomizováni k intervencím v první linii s nízkou vs. vysokou intenzitou.

4) Analýza efektivnosti nákladů intervencí (Cíl 2) 4a) Analýza efektivnosti nákladů má dva cíle: 1) určit, zda jakékoli dodatečné zlepšení výsledků spojených s intervencemi různé intenzity a nákladů stojí za dodatečné náklady; a 2) poskytovat pokyny vietnamskému ministerstvu zdravotnictví ohledně nákladů na rozšíření a implementaci intervencí. Tato analýza měří přírůstek nákladů mezi kontrastními intervencemi dělený přírůstkem výsledků. Účinnost každé intervence pro HIV+ a HIV- skupiny se měří pomocí odhadovaných pravděpodobností výsledku pro každý sledovaný výsledek, jako v cíli 1.

4b) Náklady se posuzují z pohledu zdravotnického zařízení. Druhá analýza bude zahrnovat sociální náklady. Implementační náklady jsou kalkulovány na základě nákladů na každou větev vynaložených poskytovateli zdravotní péče, včetně nákladů na realizaci intervence, duševního zdraví a použitých služeb léčby drogové závislosti. K odhadu nákladů na provádění intervencí na 20 klinikách MMT se používá přístup založený na nákladech na činnosti. Šablona se používá ke shromažďování údajů o platech personálu a konzultantů, fyzických zdrojích, klinickém zásobování a různých poplatcích, které jsou nutné k provedení každého typu intervence. Údaje se shromažďují od účastníků lékařských návštěv a zapojení do systému trestní justice. Tyto rozdíly jsou vyčísleny pomocí údajů o místních cenách. Náklady na obyvatele pro každý zásah se vypočítají vydělením celkových nákladů pro každé pracoviště/rameno počtem účastníků v každém rameni v daném místě.

5) Etnografické hodnocení k identifikaci strukturálních faktorů, faktorů na úrovni poskytovatelů a na úrovni pacienta, které ovlivňují přijetí a rozšíření intervencí na klinikách MMT. (Cíl 3).

5a) Etnografické rozhovory: Dva etnografickí výzkumníci provádějí hloubkové rozhovory před intervencí s 12 jednotlivci v každém shluku klinik. Mezi účastníky patří manažer MMT, klinický personál MMT, členové CBO a pacienti, kteří se účastní intervencí. V každém shluku je vybráno alespoň 6 pacientů. Hloubkové etnografické rozhovory s těmito jedinci probíhají bezprostředně před zařazením a bezprostředně po ukončení udržovací nebo rozšířené léčby.

Předintervenční rozhovory s pracovníky CBO a MMT zkoumají zkušenosti se současnou prací; zkušenosti s uživateli pervitinu, očekávání, zda a jak budou intervence fungovat. Pointervenční rozhovory zkoumají skutečné zkušenosti s poskytováním intervencí a také vnímané překážky a facilitátory pro přijetí a rozšíření.

S účastníky: první rozhovory zkoumají původní rodinu, dětství a dospívání; historie sexuálních a afektivních vztahů; historie užívání drog a vzorce užívání pervitinu; aktuální sociální podpora; širší životní cíle; motivace k účasti ve studii a očekávání, jak budou intervence fungovat. Druhé rozhovory zkoumají skutečné zkušenosti a výsledky, stejně jako motivace zůstat v intervencích.

Konsolidovaný rámec pro výzkum implementace se používá ve všech rozhovorech ke zkoumání toho, jak účastníci vnímají charakteristiky intervencí STAR-OM, vnější prostředí, vnitřní nastavení, charakteristiky poskytovatele a proces implementace.

5b) Etnografické pozorování: Probíhají dva druhy pozorování. První, prováděný s hloubkovými rozhovory s účastníky, kteří souhlasí s účastí na této dodatečné formě sběru dat, spočívá v tom, že dva etnografové s nimi tráví čas pozorováním aktivit, jako jsou individuální setkání, skupinové aktivity a další denní aktivity v klinické a klinické praxi. /nebo nastavení komunity. Druhý prvek pozorování zahrnuje hlavní poradce, aby sledovali náhodně vybrané sezení intervencí v období CM a CBT a vedli deník SMS zpráv, které jsou rozesílány každému účastníkovi studie. Kontrolní seznam se používá k posouzení věrnosti obsahu a doručení intervencí. Master Counselors také hodnotí další kontextové informace, které jsou užitečné pro určení, zda jsou intervence účinně poskytovány. Všechna období pozorování jsou zaznamenána s podrobnými terénními poznámkami.