Evaluar, tratar y retener a las personas que usan metanfetamina con trastornos por uso de opioides en las clínicas de metadona (STAR-OM)

1) Desarrollar intervenciones adaptativas, incluidas dos intervenciones de primera línea y cuatro estrategias adaptativas, a través de procesos colaborativos (objetivo 1): durante los meses 3 a 9, los investigadores refinan las EBI para desarrollar intervenciones adaptativas.

1a) Evaluación: el equipo lleva a cabo 4 discusiones de grupos focales (FGD) con pacientes de TMM sobre taxonomía local y patrones de uso de metanfetamina, situaciones desencadenantes, motivaciones para buscar tratamiento, motivaciones y barreras para participar en diferentes EBI, aportes/consejos sobre el diseño adaptativo propuesto , y barreras y facilitadores para la retención de los participantes en cada uno de los pasos adaptativos.

1b) Decisión: El equipo organiza un grupo de trabajo que involucra al personal clínico de MMT, representantes de organizaciones comunitarias que trabajan con personas que usan drogas, trabajadores sociales que trabajan con pacientes de MMT y los propios pacientes de MMT para revisar el contenido de los FGD en el paso de Evaluación, experiencias de piloto intervención en Hanoi, la evidencia conceptual y empírica de las EBI para hacer recomendaciones sobre los contenidos básicos de cada EBI.

La gestión de contingencias es un cronograma creciente de bajo valor de 12 o 6 semanas. Los participantes dan orina dos veces por semana. La consejería grupal Matrix implica sesiones grupales dos veces por semana que duran entre 60 y 90 minutos cada una. La consejería grupal se enfoca en la prevención de recaídas. Texto SMS: los participantes reciben recordatorios de texto automáticos, unidireccionales, basados ​​en la teoría y culturalmente receptivos dos veces al día, además de mensajes de evaluación de autocontrol semanales. Los mensajes de texto están escritos sobre: ​​1) consumo de drogas, reducción del riesgo sexual, salud física y atención del VIH (para participantes VIH+); y 2) la construcción teórica de la terapia cognitivo-conductual, incluida la comprensión de los desencadenantes externos e internos; prevención de recaídas y análisis de recaídas y establecimiento de objetivos.

1c) Administración: al final del paso de decisión, el grupo de trabajo elaboró ​​un marco para el diseño adaptativo que incluye diferentes intervenciones, secuencia, regla de decisión y contenido de las intervenciones. Este marco se presenta y discute en una segunda ronda de FGD con poblaciones objetivo en cada ciudad.

2) Implementación piloto de intervenciones adaptativas (objetivo 1): durante los meses 3 a 9, el equipo de estudio elige una clínica de MMT en cada ciudad para probar el diseño adaptativo. La implementación piloto, que dura 12 semanas, tiene como objetivo identificar los problemas que deben abordarse antes de la implementación completa. El programa piloto recluta a 40 pacientes de TMM que usan metanfetamina (20 de cada ciudad, al menos 10 seropositivos) y recluta en exceso a mujeres. Los criterios de inclusión para la muestra piloto incluyen: 1) 16 años o más; 2) puntaje de 4-26 (riesgo moderado) o 27+ (riesgo alto) en ASSIST con respecto al uso de metanfetamina O prueba de orina positiva para metabolito de metanfetamina; 4) tener un teléfono celular capaz de recibir textos; (5) y dispuesto a participar en el tratamiento. Estos participantes están excluidos de la implementación completa.

2a) Monitoreo y Evaluación del Piloto: El equipo de estudio en cada ciudad monitorea la operación general del piloto para asegurar que las intervenciones se lleven a cabo según lo planeado. Para cada sesión de intervención, un Consejero Comportamental Maestro y un etnógrafo observan la implementación con respecto a la integridad del contenido, el flujo, la ubicación, la claridad del mensaje, la interacción entre el interventor y el participante, la asistencia de los participantes, el compromiso y la capacidad de respuesta. En segundo lugar, después de cada fase de implementación de la intervención (autoevaluación, intervenciones de primera línea, etapa de decisión, mantenimiento, tratamiento mejorado), se organiza una FGD para todos los facilitadores de la intervención y otra con los pacientes para comprender sus experiencias y recopilar comentarios sobre posibles modificaciones.

2b) Modificación de la intervención y finalización de la evaluación: los datos de la evaluación ayudan a identificar los factores que pueden afectar la implementación y los resultados. En esta etapa se completan las modificaciones a las características de la intervención para garantizar la pertinencia de la intervención para los entornos y las poblaciones objetivo. Esta fase brinda la oportunidad de finalizar las estrategias de contratación y retención, así como las herramientas de evaluación.

3) Implementación completa del diseño SMART para comparar la efectividad de dos intervenciones de primera línea y cuatro estrategias adaptativas (Objetivo 1) 3a) Selección de entornos clínicos para convertirse en sitios de intervención: Se establecen criterios para seleccionar clínicas. Se revisan las estadísticas existentes y se preseleccionan las clínicas que cumplen con los criterios. Se seleccionan al azar 20 clínicas de MMT de los candidatos preseleccionados (10 de Hanoi, 10 de HCMC).

3b) Reclutamiento y capacitación de facilitadores de intervención: El equipo de intervención en cada ciudad incluye un Consejero conductual maestro con capacitación a nivel de maestría en psicología clínica y dos entrenadores de intervención con licenciaturas en trabajo social, psicología o salud pública para apoyar y garantizar la calidad de la implementación de los EBI por el personal clínico de MMT. Tanto el Master Counselor como los entrenadores de intervención también son facilitadores de la consejería grupal de Matrix donde el personal clínico de MMT no podrá llevar a cabo por sí mismos.

Una vez que se seleccionan las clínicas de MMT, los administradores de estas clínicas nombran a un médico, dos consejeros y una enfermera para que participen en el estudio como facilitadores de la intervención. Antes del inicio de la intervención, todo el personal de intervención en las clínicas de MMT (1) recibe capacitación didáctica sobre la teoría detrás del enfoque; (2) aprobar una prueba de conocimiento para evaluar su comprensión de los conceptos dentro y detrás del enfoque; (3) ver un video de un Consejero Comportamental Maestro dirigiendo sesiones de intervención y discutir los detalles de la sesión, y (4) realizar al menos dos EBI piloto, que son grabados y observados por el equipo de intervención de HMU/UMP y los PI. Todas las intervenciones posteriores se graban en audio y se codifican para garantizar la presencia de los elementos esenciales de la intervención. El personal de intervención que tiene niveles más bajos de integridad de la intervención o que tiene una desviación significativa recibe comentarios y supervisión detallados.

3c) Reclutamiento y aleatorización de los participantes: Las 20 clínicas seleccionadas se asignan aleatoriamente en 5 grupos (4 grupos de 4 clínicas de la misma ciudad y 1 grupo de 4 clínicas de dos ciudades). En cada grupo, los miembros de la CBO y el personal de atención médica distribuyen volantes y los miembros de la CBO que trabajan en cada clínica de MMT se acercan a los pacientes cuando los pacientes vienen diariamente para recibir sus dosis de MMT para invitarlos a participar en la autoevaluación con ASSIST basado en tabletas, así como en la prueba de drogas en orina. y Pruebas rápidas de VIH. Una vez acordado, la CBO ayuda con los procesos de autoevaluación. Las personas que participan en la autoevaluación dan su consentimiento verbal para participar y recibir una compensación por su tiempo. A aquellos con puntajes de bajo riesgo y orina negativa con metabolitos de metanfetamina se les ofrece una intervención breve por parte de miembros capacitados de la CBO. Aquellos con pruebas rápidas de VIH reactivas son remitidos a centros de atención del VIH si estos participantes no lo han hecho.

Reclutamiento de participantes para intervenciones adaptativas:

Los miembros de la CBO invitan a participar en el estudio a aquellos que tienen puntajes de riesgo moderado y alto para la metanfetamina o tienen orina positiva con metabolitos de la metanfetamina. Aquellos que expresan interés y brindan información de contacto son referidos a asistentes de investigación (RA) quienes luego hacen una cita para evaluar la elegibilidad. En cada clínica, RA realiza una breve encuesta y recolecta una muestra de orina para confirmar el uso reciente de metanfetamina. El estudio recluta en exceso a mujeres ya que la mayoría de los pacientes de TMM en Vietnam son hombres. El estudio tiene como objetivo reclutar 200 VIH+ y 400 VIH-. Aquellos que firman el consentimiento informado se inscriben en la evaluación de referencia y se les toman las huellas dactilares electrónicamente para crear una identificación única. Los participantes reciben una compensación por su participación en la evaluación de referencia. Los participantes elegibles en cada clínica primero se estratifican por estado serológico y luego se asignan al azar a intervenciones de primera línea de baja o alta intensidad.

4) Análisis de costo-efectividad de las intervenciones (Objetivo 2) 4a) El análisis de costo-efectividad tiene dos objetivos: 1) determinar si cualquier mejora adicional en los resultados asociados con intervenciones de diferente intensidad y gasto vale la pena el costo adicional; y 2) proporcionar orientación al Ministerio de Salud de Vietnam sobre el costo de ampliar e implementar las intervenciones. Este análisis mide el incremento en costo entre intervenciones contrastadas dividido por el incremento en resultados. La eficacia de cada intervención para los grupos VIH+ y VIH- se mide por las probabilidades de resultado estimadas para cada resultado de interés, como en el Objetivo 1.

4b) Los costos se evalúan desde el punto de vista de la agencia de salud pública. El segundo análisis incluirá los costos sociales. Los costos de implementación se calculan sobre la base de los costos de cada brazo incurridos por los proveedores de atención médica, incluidos los costos de implementación de los servicios de intervención, salud mental y tratamiento de drogas utilizados. Se utiliza un enfoque de cálculo de costos basado en actividades para estimar el costo de implementar las intervenciones en 20 clínicas de TMM. Se utiliza una plantilla para recopilar datos sobre los salarios del personal y los consultores, los recursos físicos, los suministros clínicos y los cargos misceláneos que se requieren para brindar cada tipo de intervención. Se recopilan datos de los participantes sobre visitas médicas y participación en el sistema de justicia penal. Estas diferencias se calculan utilizando datos de precios locales. Los costos per cápita de cada intervención se calculan dividiendo el costo total de cada sitio/brazo por el número de participantes en cada brazo en ese sitio.

5) Evaluación etnográfica para identificar los factores estructurales, a nivel del proveedor y del paciente que influyen en la adopción y ampliación de las intervenciones en las clínicas de TMM. (Objetivo 3).

5a) Entrevistas etnográficas: dos investigadores etnográficos realizan entrevistas en profundidad antes y después de la intervención con 12 personas en cada grupo de clínicas. Los participantes incluyen gerente de MMT, personal clínico de MMT, miembros de CBO y pacientes que participan en las intervenciones. En cada grupo, se seleccionan al menos 6 pacientes. Las entrevistas etnográficas en profundidad con estas personas se llevan a cabo inmediatamente antes de la inscripción e inmediatamente después de que terminan los tratamientos de mantenimiento o mejorados.

Con el personal de CBO y MMT, las entrevistas previas a la intervención exploran experiencias con el trabajo actual; experiencias con usuarios de metanfetamina, expectativas de si las intervenciones funcionarían y cómo. Las entrevistas posteriores a la intervención exploran las experiencias reales con la entrega de intervenciones, así como las barreras percibidas y los facilitadores para la adopción y ampliación.

Con los participantes: las primeras entrevistas exploran la familia de origen, la infancia y la mayoría de edad; historias de relaciones sexuales y afectivas; historias de uso de drogas y patrones de uso de metanfetamina; apoyo social actual; objetivos de vida más amplios; motivaciones para participar en el estudio y expectativas de cómo funcionarían las intervenciones. Las segundas entrevistas exploran las experiencias y los resultados reales, así como las motivaciones para permanecer en las intervenciones.

El Marco consolidado para la investigación de implementación se utiliza en todas las entrevistas para sondear las percepciones de los participantes sobre las características de las intervenciones de STAR-OM, los entornos externos, los entornos internos, las características del proveedor y el proceso de implementación.

5b) Observación Etnográfica: Se realizan dos tipos de observaciones. La primera, realizada con entrevistas en profundidad a los participantes que consienten en participar en esta forma adicional de recolección de datos, implica que dos etnógrafos pasen tiempo con ellos para observar actividades tales como reuniones individuales, actividades grupales y otras actividades diarias en la clínica y /o entornos comunitarios. El segundo elemento de observación involucra a los Consejeros Maestros para observar sesiones seleccionadas al azar de intervenciones en el período CM y CBT y mantener un registro de mensajes SMS que se envían a cada participante en el estudio. Se utiliza una lista de verificación para evaluar la fidelidad de los contenidos y la entrega de las intervenciones. Los Consejeros Maestros también evalúan otra información contextual que es útil para determinar si las intervenciones se realizan de manera efectiva. Todos los períodos de observación se registran con notas de campo detalladas.