Neoadjuvant PRRT Med Y-90-DOTATOC i pNET (NeoNet)

GEP-NET har en tendens til å vokse sakte (selv om aggressive former finnes) og diagnostiseres ofte når de allerede har metastasert, når en radikal behandling ikke lenger er mulig.

Behandling av NET er typisk tverrfaglig og bør individualiseres i henhold til tumortype, belastning og symptomer. Terapeutiske verktøy inkluderer kirurgi, intervensjonsradiologi og medisinske behandlinger som somatostatinanaloger, interferon, kjemoterapi, nye målrettede legemidler og peptidreseptor radionuklidterapi (PRRT) med radiomerkede somatostatinanaloger [Modlin 2008]. Flere kliniske studier har indikert at PRRT med somatostatinanalogene 90Y-DOTATOC, 177Lu-DOTATOC, 177Lu-DOTATOC og 177Lu-DOTATOC, er et effektivt verktøy i håndteringen av NET (30 % objektive responser med stor overlevelsesfordel) som sammenligner gunstig med klassiske kjemoterapiresultater ( opptil 20 % svar) [Kwekkeboom 2005].

Dosimetriske studier viste at disse radiopeptidene er i stand til å levere høye stråledoser til somatostatinreseptor sst2-uttrykkende svulster og akseptable doser til normale organer [Cremonesi 2010]. Bivirkninger, vanligvis milde, kan involvere nyrer og benmarg. Nyrebeskyttelse brukes for å minimere risikoen for sen funksjonsnedgang [Bodei 2003].

Pts velges for PRRT basert på molekylær avbildning med 111In-pentetreotid eller, mer nylig, en 68Ga-SSA-PET, slik som 68Ga-DOTATOC/DOTATATE/DOTANOC [Virgolini 2010], som har revolusjonert NET-avbildningen, med en generell sensitivitet på >90 %, og spesifisitet fra 92 % til 98 % [Ambrosini 2012].

PRRT er en innovativ terapeutisk tilnærming for inoperable eller metastaserte, godt/moderat differensierte GEP og bronkial NET. PRRT i P-NET har vist effekt når det gjelder objektiv respons og innvirkning på overlevelsesparametere. Siden kirurgi er det eneste kurative alternativet for pasienter med GEP-NET, foreslås det at neoadjuvant behandling vil forbedre resultatet ved å muliggjøre sykdomsregresjon som vil muliggjøre kirurgisk reseksjon.

Identifikasjon av sykdomsregresjon som vurderes ved en PCR-blodbasert analyse av sirkulerende nevroendokrine tumortranskripsjoner vil gi objektiv og kvantifiserbar molekylær genomisk tidlig informasjon som er additiv til avbildningskriteriene for regresjon. Dette vil objektivt etablere PRRT-behandlingseffektivitet og derved lette identifiseringen og utvalget av individer som da vil ha nytte av kirurgisk inngrep.

De to mest brukte radiopeptidene, 90Y-DOTATOC og 177Lu-DOTATATE, gir en total objektiv responsrate på 15-35 %. Spesielt relevant er utfallet når det gjelder både progresjonsfri og total overlevelse, som er gunstig sammenlignet med bioterapier. PRRT tolereres generelt godt med mild toksisitet hvis nødvendige forholdsregler, som samtidig administrering av nefronbeskyttende aminosyrer eller justering av administrert aktivitet, tas.

PRRT i P-NET har vist effekt når det gjelder objektiv respons og innvirkning på overlevelsesparametere. Responsraten er >35 %, høyere enn ved tynntarmssvulster. Spesielt hos 342 pasienter med P-NET, av hele serien på 1109 pasienter behandlet med 90Y-DOTATOC, ble 47 % objektive svar rapportert av Imhof i 2011. I 2013 rapporterte Sansovini 39 % delvise og fullstendige responser ved bruk av 177Lu-DOTATATE ved full dosering, mens 60,3 % delvise responser ble rapportert av Ezziddin i 2014 ved bruk av det samme peptidet. Rapportert progresjonsfri overlevelse (PFS) er > 30 måneder.

En interessant ny applikasjon for P-NET er den neoadjuvante innstillingen, som ble foreslått av sporadiske kasusrapporter som beskrev vellykket kirurgisk reseksjon hos pasienter med opprinnelig inoperable P-NET behandlet med PRRT. Denne behandlingsmetoden er imidlertid ikke fullt ut utforsket i dedikerte studier.

Dessuten er det få erfaringer som viser fordelen med PRRT knyttet til kirurgi i en multidisiplinær setting [Bertani 2014, 2016].