Neoadjuvante PRRT mit Y-90-DOTATOC bei pNET (NeoNet)

GEP-NETs neigen dazu, langsam zu wachsen (obwohl aggressive Formen existieren) und werden oft diagnostiziert, wenn sie bereits Metastasen gebildet haben, wenn eine radikale Behandlung nicht mehr möglich ist.

Die Behandlung von NET ist typischerweise multidisziplinär und sollte je nach Tumortyp, Belastung und Symptomen individualisiert werden. Zu den therapeutischen Instrumenten gehören Chirurgie, interventionelle Radiologie und medizinische Behandlungen wie Somatostatinanaloga, Interferon, Chemotherapie, neue zielgerichtete Medikamente und Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie (PRRT) mit radioaktiv markierten Somatostatinanaloga [Modlin 2008]. Mehrere klinische Studien haben gezeigt, dass die PRRT mit den Somatostatin-Analoga 90Y-DOTATOC, 177Lu-DOTATATE und 177Lu-DOTATOC ein effizientes Instrument zur Behandlung von NET ist (30 % objektives Ansprechen mit einem großen Überlebensvorteil), das im Vergleich zu klassischen Chemotherapieergebnissen günstig ist ( bis zu 20 % Antworten) [Kwekkeboom 2005].

Dosimetrische Studien zeigten, dass diese Radiopeptide in der Lage sind, hohe Strahlendosen an Somatostatinrezeptor-sst2-exprimierende Tumore und akzeptable Dosen an normale Organe abzugeben [Cremonesi 2010]. Nebenwirkungen, normalerweise mild, können Nieren und Knochenmark betreffen. Nierenschutz wird eingesetzt, um das Risiko einer späten Funktionsminderung zu minimieren [Bodei 2003].

Pts werden für die PRRT basierend auf der molekularen Bildgebung mit 111In-Pentetreotid oder neuerdings einem 68Ga-SSA-PET wie 68Ga-DOTATOC/DOTATATE/DOTANOC [Virgolini 2010] ausgewählt, die die NET-Bildgebung mit einer Gesamtempfindlichkeit revolutioniert haben von > 90 % und einer Spezifität von 92 % bis 98 % [Ambrosini 2012].

PRRT ist ein innovativer Therapieansatz für inoperable oder metastasierte, gut/mäßig differenzierte GEP und bronchiale NET. Die PRRT bei P-NETs hat ihre Wirksamkeit in Bezug auf das objektive Ansprechen und die Auswirkungen auf die Überlebensparameter gezeigt. Da eine Operation die einzige kurative Option für Patienten mit GEP-NETs ist, wird vorgeschlagen, dass eine neoadjuvante Behandlung das Ergebnis verbessert, indem sie eine Krankheitsregression ermöglicht, die eine chirurgische Resektion ermöglicht.

Die Identifizierung der Krankheitsregression, wie sie durch eine PCR-Blutanalyse von zirkulierenden neuroendokrinen Tumortranskripten bewertet wird, wird objektive und quantifizierbare molekulargenomische Frühinformationen liefern, die zu den bildgebenden Regressionskriterien hinzukommen. Dadurch wird die Wirksamkeit der PRRT-Behandlung objektiv festgestellt und dadurch die Identifizierung und Auswahl von Personen erleichtert, die dann von einem chirurgischen Eingriff profitieren würden.

Die beiden am häufigsten verwendeten Radiopeptide, 90Y-DOTATOC und 177Lu-DOTATATE, erzeugen objektive Gesamtansprechraten von 15–35 %. Besonders relevant ist das Ergebnis in Bezug auf das progressionsfreie Überleben und das Gesamtüberleben, die im Vergleich zu Biotherapien günstig sind. PRRT wird im Allgemeinen bei leichter Toxizität gut vertragen, wenn die notwendigen Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden, wie z. B. die gleichzeitige Verabreichung von nephronschützenden Aminosäuren oder die Anpassung der verabreichten Aktivität.

Die PRRT bei P-NETs hat ihre Wirksamkeit in Bezug auf das objektive Ansprechen und die Auswirkungen auf die Überlebensparameter gezeigt. Die Ansprechraten sind >35 %, höher als bei Dünndarmtumoren. Insbesondere bei 342 Patienten mit P-NETs aus der gesamten Serie von 1109 Patienten, die mit 90Y-DOTATOC behandelt wurden, berichtete Imhof im Jahr 2011 von 47 % objektivem Ansprechen. Im Jahr 2013 berichtete Sansovini 39 % partielles und vollständiges Ansprechen unter Verwendung von 177Lu-DOTATATE bei voller Dosierung, während Ezziddin 2014 unter Verwendung desselben Peptids 60,3 % partielles Ansprechen berichtete. Die gemeldeten Raten für das progressionsfreie Überleben (PFS) betragen > 30 Monate.

Eine interessante neue Anwendung für P-NETs ist das neoadjuvante Setting, das durch sporadische Fallberichte vorgeschlagen wurde, die die erfolgreiche chirurgische Resektion bei Patienten mit anfänglich inoperablen P-NETs beschrieben, die mit PRRT behandelt wurden. Diese Behandlungsmethode wurde jedoch in speziellen Studien nicht vollständig untersucht.

Darüber hinaus gibt es nur wenige Erfahrungen, die den Vorteil der PRRT im Zusammenhang mit einer Operation in einem multidisziplinären Umfeld belegen [Bertani 2014, 2016].