Neoadjuvant PRRT Med Y-90-DOTATOC i pNET (NeoNet)

GEP-NET tenderar att växa långsamt (även om aggressiva former finns) och diagnostiseras ofta när de redan har metastaserat, när en radikal behandling inte längre är möjlig.

Behandling av NET är vanligtvis multidisciplinär och bör individualiseras efter tumörtyp, belastning och symtom. Terapeutiska verktyg inkluderar kirurgi, interventionell radiologi och medicinska behandlingar såsom somatostatinanaloger, interferon, kemoterapi, nya riktade läkemedel och peptidreceptorradionuklidterapi (PRRT) med radiomärkta somatostatinanaloger [Modlin 2008]. Flera kliniska prövningar har visat att PRRT med somatostatinanalogerna 90Y-DOTATOC, 177Lu-DOTATOC, 177Lu-DOTATOC, är ett effektivt verktyg för att hantera NET (30 % objektiva svar med stor överlevnadsfördel) som jämförs positivt med klassiska kemoterapiresultat ( upp till 20 % svar) [Kwekkeboom 2005].

Dosimetriska studier visade att dessa radiopeptider kan leverera höga stråldoser till somatostatinreceptor-sst2-uttryckande tumörer och acceptabla doser till normala organ [Cremonesi 2010]. Biverkningar, vanligtvis milda, kan involvera njurar och benmärg. Njurskydd används för att minimera risken för sen funktionsnedsättning [Bodei 2003].

Pts väljs för PRRT baserat på molekylär avbildning med 111In-pentetreotid eller, på senare tid, en 68Ga-SSA-PET, såsom 68Ga-DOTATOC/DOTATATE/DOTANOC [Virgolini 2010], som har revolutionerat NET-avbildningen, med en övergripande känslighet på >90 % och specificitet som sträcker sig från 92 % till 98 % [Ambrosini 2012].

PRRT är ett innovativt terapeutiskt tillvägagångssätt för inoperabla eller metastaserade, väl/måttligt differentierade GEP- och bronkial-NET. PRRT i P-NET har visat effekt i termer av objektiv respons och påverkan på överlevnadsparametrar. Eftersom kirurgi är det enda botande alternativet för patienter med GEP-NET föreslås det att neoadjuvant behandling kommer att förbättra resultatet genom att möjliggöra sjukdomsregression som möjliggör kirurgisk resektion.

Identifiering av sjukdomsregression som bedömts genom en PCR-blodbaserad analys av cirkulerande neuroendokrina tumörtranskript kommer att ge objektiv och kvantifierbar tidig molekylär genomisk information som är additiv till avbildningskriterier för regression. Detta kommer objektivt att fastställa PRRT-behandlingens effektivitet och därigenom underlätta identifieringen och urvalet av individer som sedan skulle dra nytta av kirurgisk ingrepp.

De två vanligaste radiopeptiderna, 90Y-DOTATOC och 177Lu-DOTATATE, ger en total objektiv svarsfrekvens på 15-35%. Särskilt relevant är resultatet i termer av både progressionsfri och total överlevnad, som jämförs med bioterapier. PRRT tolereras i allmänhet väl med mild toxicitet, om nödvändiga försiktighetsåtgärder, såsom samtidig administrering av nefronskyddande aminosyror eller justering av den administrerade aktiviteten, vidtas.

PRRT i P-NET har visat effekt i termer av objektiv respons och påverkan på överlevnadsparametrar. Svarsfrekvensen är >35 %, högre än i tunntarmstumörer. I synnerhet hos 342 patienter med P-NET, av hela serien av 1109 patienter som behandlats med 90Y-DOTATOC, rapporterades 47 % objektiva svar av Imhof 2011. Under 2013 rapporterade Sansovini 39 % partiella och fullständiga svar med 177Lu-DOTATATE vid full dos, medan 60,3 % delsvar rapporterades av Ezziddin 2014 med samma peptid. Rapporterad progressionsfri överlevnad (PFS) är > 30 månader.

En intressant ny applikation för P-NET är den neoadjuvanta inställningen, som föreslogs av sporadiska fallrapporter som beskrev den framgångsrika kirurgiska resektionen hos patienter med initialt inoperabla P-NET behandlade med PRRT. Denna behandlingsmodalitet har dock inte utforskats fullt ut i dedikerade studier.

Dessutom finns det få erfarenheter som visar fördelen med PRRT i samband med kirurgi i en multidisciplinär miljö [Bertani 2014, 2016].