PRRT neoadyuvante con Y-90-DOTATOC en pNET (NeoNet)

Los TNE-GEP tienden a ser de crecimiento lento (aunque existen formas agresivas) ya menudo se diagnostican cuando ya han hecho metástasis, cuando ya no es posible un tratamiento radical.

El tratamiento de los NET suele ser multidisciplinario y debe individualizarse según el tipo de tumor, la carga y los síntomas. Las herramientas terapéuticas incluyen cirugía, radiología intervencionista y tratamientos médicos como los análogos de la somatostatina, el interferón, la quimioterapia, los nuevos fármacos dirigidos y la terapia con radionúclidos de receptores peptídicos (PRRT) con análogos de la somatostatina radiomarcados [Modlin 2008]. Varios ensayos clínicos han indicado que la PRRT con los análogos de la somatostatina 90Y-DOTATOC, 177Lu-DOTATATE y 177Lu-DOTATOC, es una herramienta eficaz en el manejo de los TNE (respuestas objetivas del 30 % con un gran beneficio en la supervivencia) que se compara favorablemente con los resultados de la quimioterapia clásica ( hasta un 20% de respuestas) [Kwekkeboom 2005].

Los estudios dosimétricos demostraron que estos radiopéptidos pueden administrar altas dosis de radiación a los tumores que expresan el receptor de somatostatina sst2 y dosis aceptables a los órganos normales [Cremonesi 2010]. Los efectos secundarios, generalmente leves, pueden afectar los riñones y la médula ósea. La protección renal se utiliza para minimizar el riesgo de una disminución tardía de la función [Bodei 2003].

Los pacientes se seleccionan para PRRT en función de imágenes moleculares con 111In-pentetreótida o, más recientemente, un 68Ga-SSA-PET, como 68Ga-DOTATOC/DOTATATE/DOTANOC [Virgolini 2010], que han revolucionado las imágenes NET, con una sensibilidad general de >90% y una especificidad que oscila entre el 92% y el 98% [Ambrosini 2012].

PRRT es un enfoque terapéutico innovador para TNE bronquiales y GEP inoperables o metastatizados, bien/moderadamente diferenciados. PRRT en P-NET ha demostrado eficacia en términos de respuesta objetiva e impacto en los parámetros de supervivencia. Dado que la cirugía es la única opción curativa para pacientes con GEP-NET, se propone que el tratamiento neoadyuvante mejorará el resultado al permitir la regresión de la enfermedad que permitirá la resección quirúrgica.

La identificación de la regresión de la enfermedad evaluada mediante un análisis basado en PCR en sangre de las transcripciones de tumores neuroendocrinos circulantes proporcionará información temprana genómica molecular objetiva y cuantificable que se suma a los criterios de regresión por imágenes. Esto establecerá objetivamente la eficacia del tratamiento PRRT y, por lo tanto, facilitará la identificación y selección de individuos que luego se beneficiarían de la intervención quirúrgica.

Los dos radiopéptidos más utilizados, 90Y-DOTATOC y 177Lu-DOTATATE, producen tasas de respuesta objetiva general del 15 al 35 %. Particularmente relevante es el resultado en términos de supervivencia general y libre de progresión, que se comparan favorablemente con las bioterapias. La PRRT es generalmente bien tolerada con una toxicidad leve, si se toman las precauciones necesarias, como la coadministración de aminoácidos protectores de nefronas o el ajuste de la actividad administrada.

PRRT en P-NET ha demostrado eficacia en términos de respuesta objetiva e impacto en los parámetros de supervivencia. Las tasas de respuesta son >35%, más altas que en los tumores del intestino delgado. En particular, en 342 pacientes con P-NET, de la serie completa de 1109 pacientes tratados con 90Y-DOTATOC, Imhof informó un 47 % de respuestas objetivas en 2011. En 2013, Sansovini informó un 39 % de respuestas parciales y completas usando 177Lu-DOTATATE en dosis completa, mientras que Ezziddin informó un 60,3 % de respuestas parciales en 2014 usando el mismo péptido. Las tasas de supervivencia libre de progresión (PFS) notificadas son > 30 meses.

Una nueva aplicación interesante para los P-NET es el entorno neoadyuvante, que fue sugerido por informes de casos esporádicos que describieron la resección quirúrgica exitosa en pacientes con P-NET inicialmente inoperables tratados con PRRT. Sin embargo, esta modalidad de tratamiento no se ha explorado completamente en estudios específicos.

Además, existen pocas experiencias que demuestren la ventaja de la PRRT asociada a la cirugía en un entorno multidisciplinar [Bertani 2014, 2016].