Neoadjuvante PRRT met Y-90-DOTATOC in pNET (NeoNet)

GEP-NET's hebben de neiging langzaam te groeien (hoewel er agressieve vormen bestaan) en worden vaak gediagnosticeerd wanneer ze al zijn uitgezaaid, wanneer een radicale behandeling niet langer mogelijk is.

Behandeling van NET's is doorgaans multidisciplinair en moet worden geïndividualiseerd op basis van tumortype, belasting en symptomen. Therapeutische hulpmiddelen omvatten chirurgie, interventionele radiologie en medische behandelingen zoals somatostatine-analogen, interferon, chemotherapie, nieuwe gerichte medicijnen en peptidereceptor-radionuclidetherapie (PRRT) met radioactief gelabelde somatostatine-analogen [Modlin 2008]. Verschillende klinische onderzoeken hebben aangetoond dat PRRT met somatostatine-analogen 90Y-DOTATOC, 177Lu-DOTATATE en 177Lu-DOTATOC een efficiënt hulpmiddel is bij de behandeling van NET's (30% objectieve respons met een groot overlevingsvoordeel) dat gunstig afsteekt bij klassieke chemotherapieresultaten ( tot 20% reacties) [Kwekkeboom 2005].

Dosimetrische studies toonden aan dat deze radiopeptiden in staat zijn hoge stralingsdoses af te geven aan tumoren die somatostatinereceptor sst2 tot expressie brengen en aanvaardbare doses aan normale organen [Cremonesi 2010]. Bijwerkingen, meestal mild, kunnen nieren en beenmerg betreffen. Nierbescherming wordt gebruikt om het risico op een late functiedaling te minimaliseren [Bodei 2003].

Pts worden geselecteerd voor PRRT op basis van moleculaire beeldvorming met 111In-pentetreotide of, meer recentelijk, een 68Ga-SSA-PET, zoals 68Ga-DOTATOC/DOTATATE/DOTANOC [Virgolini 2010], die een revolutie hebben teweeggebracht in de NET-beeldvorming, met een algehele gevoeligheid van >90% en specificiteit variërend van 92% tot 98% [Ambrosini 2012].

PRRT is een innovatieve therapeutische benadering voor inoperabele of gemetastaseerde, goed/matig gedifferentieerde GEP en bronchiale NET's. PRRT in P-NET's heeft de werkzaamheid aangetoond in termen van objectieve respons en impact op overlevingsparameters. Aangezien chirurgie de enige curatieve optie is voor patiënten met GEP-NET's, wordt voorgesteld dat neoadjuvante behandeling de uitkomst zal verbeteren door ziekteregressie mogelijk te maken die chirurgische resectie mogelijk maakt.

Identificatie van ziekteregressie zoals beoordeeld door een PCR-bloedanalyse van circulerende neuro-endocriene tumortranscripten zal objectieve en kwantificeerbare vroege moleculaire genomische informatie opleveren die een aanvulling is op beeldvormingscriteria van regressie. Dit zal de doeltreffendheid van de PRRT-behandeling objectief vaststellen en daardoor de identificatie en selectie vergemakkelijken van personen die baat zouden hebben bij chirurgische ingrepen.

De twee meest gebruikte radiopeptiden, 90Y-DOTATOC en 177Lu-DOTATATE, produceren algemene objectieve responspercentages van 15-35%. Bijzonder relevant is het resultaat in termen van zowel progressievrije als totale overleving, die gunstig afsteken bij biotherapieën. PRRT wordt over het algemeen goed verdragen met milde toxiciteit, mits de nodige voorzorgsmaatregelen worden genomen, zoals gelijktijdige toediening van nefronbeschermende aminozuren of aanpassing van de toegediende activiteit.

PRRT in P-NET's heeft de werkzaamheid aangetoond in termen van objectieve respons en impact op overlevingsparameters. Responspercentages zijn >35%, hoger dan bij dunnedarmtumoren. Met name bij 342 patiënten met P-NET's, van de hele reeks van 1109 patiënten die werden behandeld met 90Y-DOTATOC, werden 47% objectieve reacties gerapporteerd door Imhof in 2011. In 2013 rapporteerde Sansovini 39% gedeeltelijke en volledige reacties met 177Lu-DOTATATE bij volledige dosering, terwijl Ezziddin in 2014 60,3% gedeeltelijke reacties rapporteerde met hetzelfde peptide. De gerapporteerde percentages progressievrije overleving (PFS) zijn > 30 maanden.

Een interessante nieuwe toepassing voor P-NET's is de neoadjuvante setting, die werd gesuggereerd door sporadische casusrapporten die de succesvolle chirurgische resectie beschreven bij patiënten met aanvankelijk inoperabele P-NET's die werden behandeld met PRRT. Deze behandelingsmodaliteit is echter niet volledig onderzocht in specifieke onderzoeken.

Bovendien zijn er weinig ervaringen die het voordeel aantonen van PRRT geassocieerd met chirurgie in een multidisciplinaire setting [Bertani 2014, 2016].