Effekt av epidural analgesi på fødsel, nyfødte og mors utfall.

Lumbal epidural analgesi (EA) er den anerkjente gullstandarden for kontroll av fødselssmerter [1]. Men med data tilgjengelig for å både støtte og tilbakevise et forhold mellom EA og en betydelig forlengelse av den andre fasen av fødselen [1-4] (spesielt med lavdose anestesiprotokoller), er dens rolle fortsatt kontroversiell [5,6]. Den andre fasen av fødselen er beskrevet som perioden mellom fullstendig cervikal dilatasjon og fødselen av babyen. I 2014 definerte American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) normal varighet av den andre fasen av fødselen til opptil 2 timer hos multiparøse kvinner og 3 timer hos nullipære kvinner [7]. Men så lenge fremskritt er dokumentert [7-9], foreslår nyere anbefalinger lengre varighet basert på individuelle faktorer [10,11] som paritet, mors alder [2] og kroppsmasseindeks (BMI) [12], hypertensjon [13], fostervekt og posisjon [14], mors stilling [15], oksytocinforsterkning [2] og EA [16]. Denne studiens oppmerksomhet på denne fasen av fødselen er strengt relatert til den potensielle effekten av EA på foster- og morsutfall, og obstetrisk beslutningstaking [17-19]. I litteraturen rapporterer noen artikler ingen skadelige fosterutfall i tilfeller som involverer en lengre varighet [3,20,21], mens andre viser økte forekomster av morbiditet (tredje eller fjerde grads perineale sår, postpartum blødning og chorioamnionitt) [ 17,22] og keisersnitt (CS), med arbeidsdystoki som en av ledende indikasjoner [19]. For å undersøke effekten av EA på arbeidskraft på en effektiv måte, synes en tilbøyelighetspoengsmatching passende. Tilbøyelighetsskårmatching er en statistisk metode for å samle inn data retrospektivt som minimerer de selektive skjevhetene som kan oppstå fra pasienters bakgrunn. Mange studier har rapportert at matching av tilbøyelighetspoeng gir resultater som ligner på RCT til tross for dens retrospektive natur [4]. Basert på fem lett definerbare morsegenskaper, reduserer Robson-10 klassifikasjonssystemet (RTGCS) introdusert i 2001 og anerkjent av WHO som den globale standarden for analyse av gravide pasienter [23], skjevheter ved å sammenligne gravide populasjoner både innenfor og på tvers av institusjoner. [24].

Ved å bruke tilbøyelighetsscore-tilpasningsmetoden hadde denne studien som mål å analysere virkningen av EA på lengden av den andre fasen av fødselen og på foster- og morsutfall i populasjonen av gravide kvinner henvist til et italiensk universitetssykehus. Disse kvinnene har blitt stratifisert i henhold til RTGCS for å avgjøre morskarakteristiske konfoundere.

METODER En retrospektiv kohortanalyse ble utført ved et tertiært universitetssykehus over en 11-årsperiode (oktober 2008 til oktober 2019). Denne befolkningen ble delt i henhold til RTGCS. Gravide pasienter ble registrert i henhold til følgende RTGCS-grupper: R1 (nulliparøs, enkelt cefalisk fulltidsgraviditet med spontan fødsel); R2a (nulliparøs, enkelt cefalisk fulltidsgraviditet med indusert fødsel); R3 (multiparøs, enkelt cefalisk fulltidsgraviditet med spontan fødsel); og R4a (multiparøs, enkelt cefalisk fulltidsgraviditet med indusert fødsel). Eksklusjonskriteriene for denne studien var tilfeller som involverte: flere graviditeter, kjente store foster- eller kromosomavvik, keisersnitt før fødsel og elektive keisersnitt.

Alle mødre- og obstetriske data ble prospektivt samlet inn av arbeids- og fødselsenhetspersonell ved å legge inn tilfeller i en perinatal database, som deretter ble krysstabellert i en Excel-fil. De innsamlede dataene inkluderte de demografiske og obstetriske parametrene: mors alder og BMI, hypertensjon, diabetes, fostervekt og posisjon, svangerskapsalder, fødselsinduksjon (intravaginal eller intracervikal prostaglandin E2 gel, oksytocin), operativ vaginal levering (OVD) (kun via Kiwi OmniCup [produsert av Clinical Innovations, Muray, Utah, USA] vakuumekstraktor), keisersnitt (CS), morbiditet (livmoratoni, episiotomi, 3. til 4. grads perineal laceration) og føtal morbiditet (Apgar-score < 7 ved 1) og 5 minutter, neonatal gjenoppliving).

Tilgang til EA er aktiv på en 24-timers basis, med protokoller som reserverer administrasjonen for samtykkende kvinner som tidligere er informert på en epidural poliklinikk. Alle kvinner som ber om smertelindring for smertelindring under fødselen vurderes av anestesilege for egnethet. Pasienter som møter absolutt (dvs. ukorrigert hypovolemi, koagulopati, antikoagulasjonsbehandling) eller slektning (dvs. anatomiske deformiteter, visse nevrologiske lidelser, sepsis) eksklusjonskriterier er ikke kvalifisert til å motta EA. Under fødselen, i nærvær av en cervikal dilatasjon på ≥3 cm og i den aktive fasen av det første stadiet (etablert av partograf), er mors status (blodtrykk og temperatur), og fosterets velvære (20 minutter med normal kardiotokografi) også evaluert. I fravær av abnormiteter plasseres intravenøs tilgang med en 14-gauge (G) eller 16G kanyle og en krystalloid infusjon startes. Ved å bruke en aseptisk teknikk mens pasienten er i sittende stilling, plasseres et epiduralkateter ved mellomrommet L2-L3 eller L3-L4. Til slutt etableres analgesi ved epidural administrering av en lav dose lokalbedøvelse, pluss et lipidløselig opioid (ropivakain 0,1 % og sufentanyl 0,5 %, 20 ml). Mors blodtrykk, føtal hjertefrekvens, smerteskår og omfanget av sensorisk blokkering vurderes deretter med fem minutters intervaller de første 15 minuttene, deretter hver halvtime. Analgesi opprettholdes med et påfyllingsregime, ved bruk av intermitterende manuelle epidurale boluser med økende konsentrasjoner av ropivakain, med opptil 0,15 % ved full dilatasjon, i henhold til spesifikke behov til individuelle deltakere.

Statistisk analyse Ettersom bruk av observasjonsdata forhindrer kontroll av behandlingstildeling gjennom randomisering, kan det være systematiske forskjeller mellom behandlede og ubehandlede forsøkspersoner i en randomisert kontrollert studie. Dette kan introdusere forvirring og dermed forhindre at assosiasjoner blir estimert pålitelig. Tilbøyelighetsskåremetoden er imidlertid en statistisk teknikk som tar sikte på å forutsi sannsynligheten for å motta behandling og/eller ha en tilstand basert på identifiserte kovariater og bakgrunnskarakteristikker. Dermed har studiepopulasjonen blitt matchet ved hjelp av en tilbøyelighetsscore-modell med den optimale algoritmen, inkludert mors alder, BMI, svangerskapsalder, neonatal vekt, paritet, diabetes og hypertensjon. Algoritmen ekskluderte pasienter med manglende data i samsvarende variabler. Kvaliteten på samsvaret ble verifisert ved å vurdere en akseptabel standard gjennomsnittlig forskjell på <0,1 som ble oppnådd i alle deltakergruppene. Data er rapportert som gjennomsnitt ± standardavvik eller etter rate (dvs. prosent), med mindre annet er angitt. Alle numeriske variabler med normalfordelinger ble sammenlignet med t-tester, mens kategoriske variabler ble sammenlignet med kjikvadrat-testen eller Fisher-testen når forventede frekvenser var mindre enn 5. Statistisk signifikans ble vurdert for p-verdier <0,05. Alle analyser ble utført i R-statistisk databehandlingsprogramvare 4.1.