Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na wyniki porodu, noworodka i matki.

Znieczulenie zewnątrzoponowe lędźwiowe (EA) jest uznanym złotym standardem kontroli bólu porodowego [1]. Jednak z dostępnymi danymi, które zarówno potwierdzają, jak i odrzucają związek między EA a znacznym wydłużeniem drugiego etapu porodu [1-4] (zwłaszcza przy protokołach anestezjologicznych z małą dawką), jego rola jest nadal kontrowersyjna [5,6]. Drugi etap porodu to okres między całkowitym rozwarciem szyjki macicy a porodem. W 2014 roku American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) określiło prawidłowy czas trwania drugiego okresu porodu na maksymalnie 2 godziny u wieloródek i 3 godziny u nieródek [7]. Jednak dopóki postępy są udokumentowane [7-9], nowsze zalecenia proponują dłuższy czas trwania w oparciu o indywidualne czynniki [10,11], takie jak liczba porodów, wiek matki [2] i wskaźnik masy ciała (BMI) [12], nadciśnienie [13], masa i pozycja płodu [14], pozycja matki [15], augmentacja oksytocyny [2] i EA [16]. Uwaga tego badania poświęcona tej fazie porodu jest ściśle związana z potencjalnym wpływem EA na wyniki płodu i matki oraz podejmowanie decyzji położniczych [17-19]. W piśmiennictwie niektóre prace nie donoszą o niekorzystnym skutkach dla płodu w przypadkach trwających dłużej [3,20,21], podczas gdy inne wskazują na zwiększoną chorobowość matek (rany szarpane krocza trzeciego lub czwartego stopnia, krwotok poporodowy i zapalenie błon płodowych) [ 17,22] oraz cięć cesarskich (CS), z dystocją porodową jako jednym z wiodących wskazań [19]. W celu skutecznego zbadania wpływu EA na siłę roboczą właściwe wydaje się dopasowanie wyniku skłonności. Dopasowanie wyniku skłonności to statystyczna metoda gromadzenia danych retrospektywnie, która minimalizuje selektywne uprzedzenia, które mogą wynikać z pochodzenia pacjentów. Wiele badań wykazało, że dopasowanie wyniku skłonności daje wyniki podobne do RCT, pomimo jego retrospektywnego charakteru [4]. W oparciu o pięć łatwych do zdefiniowania cech matek system klasyfikacji Robson-10 (RTGCS) wprowadzony w 2001 r. i uznany przez WHO za światowy standard analizy pacjentek w ciąży [23] minimalizuje błąd systematyczny, porównując populacje kobiet w ciąży zarówno w ramach instytucji, jak i między zakładami [24].

Celem niniejszego badania, wykorzystującego metodę dopasowywania wyników skłonności, była analiza wpływu EA na długość drugiego etapu porodu oraz wyniki płodowe i matczyne w populacji kobiet ciężarnych kierowanych do włoskiego szpitala uniwersyteckiego. Te kobiety zostały podzielone na warstwy zgodnie z RTGCS w celu ustalenia czynników zakłócających cechy matki.

METODY Retrospektywna analiza kohortowa została przeprowadzona w szpitalu uniwersyteckim trzeciego stopnia na przestrzeni 11 lat (od października 2008 do października 2019). Populacja ta została podzielona zgodnie z RTGCS. Pacjentki w ciąży zostały zakwalifikowane zgodnie z następującymi grupami RTGCS: R1 (nieródki, pojedyncza ciąża główkowa donoszona z porodem samoistnym); R2a (nieródka, pojedyncza ciąża główkowa donoszona z porodem indukowanym); R3 (wieloródka, pojedyncza ciąża główkowa donoszona z porodem samoistnym); i R4a (wieloródka, pojedyncza ciąża główkowa donoszona z porodem indukowanym). Kryteria wykluczenia z tego badania obejmowały przypadki obejmujące: ciąże mnogie, znane poważne nieprawidłowości płodu lub chromosomalne, cesarskie cięcie przed porodem i cesarskie cięcie w trybie planowym.

Wszystkie dane matczyne i położnicze zostały prospektywnie zebrane przez personel oddziału porodowego i porodowego poprzez wprowadzenie przypadków do okołoporodowej bazy danych, które następnie zostały zestawione krzyżowo w pliku Excel. Zebrane dane obejmowały parametry demograficzne i położnicze: wiek i BMI matki, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, masę i pozycję płodu, wiek ciążowy, indukcję porodu (żel prostaglandyny E2 dopochwowo lub doszyjkowo, oksytocyna), poród operacyjny drogą pochwową (OVD) (tylko przez Kiwi OmniCup [wyprodukowany przez Clinical Innovations, Muray, Utah, USA]), cięcie cesarskie (CS), chorobowość matki (atonia macicy, nacięcie krocza, rana krocza 3-4 stopnia) i chorobowość płodu (punktacja Apgar < 7 przy 1 i 5 minut, resuscytacja noworodków).

Dostęp do EA jest aktywny przez całą dobę, a protokoły zastrzegają jego podawanie dla wyrażających zgodę kobiet wcześniej poinformowanych w poradni zewnątrzoponowej. Wszystkie kobiety, które proszą o znieczulenie w celu złagodzenia bólu podczas porodu, są oceniane przez anestezjologa pod kątem przydatności. Pacjenci spełniający bezwzględne (tj. nieskorygowana hipowolemia, koagulopatia, leczenie przeciwzakrzepowe) lub względna (tj. deformacje anatomiczne, niektóre zaburzenia neurologiczne, posocznica) kryteria wykluczenia nie kwalifikują do otrzymania EA. W czasie porodu, przy rozwarciu szyjki macicy ≥3 cm oraz w aktywnej fazie pierwszej fazy (ustalonej na podstawie partografii), stan matki (ciśnienie i temperatura) oraz dobrostan płodu (20 minut prawidłowej kardiotokografii) są również oceniane. W przypadku braku nieprawidłowości zakłada się dostęp dożylny za pomocą kaniuli 14G (G) lub 16G i rozpoczyna się wlew krystaloidów. Stosując technikę aseptyczną, gdy pacjent znajduje się w pozycji siedzącej, umieszcza się cewnik zewnątrzoponowy w przestrzeni między L2-L3 lub L3-L4. Ostatecznie analgezję uzyskuje się przez zewnątrzoponowe podanie małej dawki środka miejscowo znieczulającego oraz rozpuszczalnego w tłuszczach opioidu (ropiwakaina 0,1% i sufentanyl 0,5%, 20 ml). Następnie ocenia się ciśnienie krwi matki, tętno płodu, nasilenie bólu i stopień blokady czuciowej w pięciominutowych odstępach przez pierwsze 15 minut, a następnie co pół godziny. Znieczulenie utrzymuje się za pomocą schematu uzupełniania, przy użyciu przerywanych, ręcznych bolusów zewnątrzoponowych o rosnących stężeniach ropiwakainy, do 0,15% przy pełnym rozwarciu, zgodnie z indywidualnymi potrzebami poszczególnych uczestników.

Analiza statystyczna Ponieważ wykorzystanie danych obserwacyjnych uniemożliwia kontrolę przydziału leczenia poprzez randomizację, w randomizowanym kontrolowanym badaniu mogą występować systematyczne różnice między pacjentami leczonymi i nieleczonymi. Może to wprowadzić zamieszanie, a tym samym uniemożliwić wiarygodne oszacowanie powiązań. Jednak metoda oceny skłonności jest techniką statystyczną, której celem jest przewidywanie prawdopodobieństwa otrzymania leczenia i/lub wystąpienia choroby w oparciu o zidentyfikowane współzmienne i cechy tła. W związku z tym populacja badana została dopasowana za pomocą modelu oceny skłonności z optymalnym algorytmem, w tym wieku matki, BMI, wieku ciążowego, masy noworodka, liczby porodów, cukrzycy i nadciśnienia. Algorytm wykluczył pacjentów z brakującymi danymi w pasujących zmiennych. Jakość dopasowania zweryfikowano, biorąc pod uwagę akceptowalną standardową średnią różnicę <0,1, którą uzyskano we wszystkich grupach uczestników. Dane podano jako średnią ± odchylenie standardowe lub według współczynnika (tj. procent), chyba że wskazano inaczej. Wszystkie zmienne numeryczne o rozkładzie normalnym porównano z testami t, podczas gdy zmienne kategoryczne porównano z testem chi-kwadrat lub testem Fishera, gdy oczekiwane częstości były mniejsze niż 5. Istotność statystyczną uznano za wartości p <0,05. Wszystkie analizy przeprowadzono w oprogramowaniu do obliczeń statystycznych R 4.1.