Epiduraalisen analgesian vaikutus synnytykseen, vastasyntyneiden ja äitien tuloksiin.

Lanneepiduraalinen analgesia (EA) on tunnustettu kultainen standardi synnytyskivun hallinnassa [1]. Saatavilla olevan tiedon avulla voidaan kuitenkin tukea ja kumota EA:n ja synnytyksen toisen vaiheen merkittävän pitkittymisen välistä suhdetta [1-4] (erityisesti pieniannoksisissa anestesiaprotokollassa), joten sen rooli on edelleen kiistanalainen [5,6]. Synnytyksen toista vaihetta kuvataan ajanjaksona täydellisen kohdunkaulan laajentumisen ja vauvan synnytyksen välillä. Vuonna 2014 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) määritteli synnytyksen toisen vaiheen normaaliksi kestoksi usean synnytyksen saaneilla naisilla enintään 2 tuntia ja synnyttämättömillä naisilla 3 tuntia [7]. Kuitenkin niin kauan kuin edistystä dokumentoidaan [7-9], uudemmat suositukset ehdottavat pidempiä kestoja yksittäisten tekijöiden [10,11], kuten pariteetin, äidin iän [2] ja painoindeksin (BMI) [12], verenpaineen perusteella. [13], sikiön paino ja sijainti [14], äidin asema [15], oksitosiinin lisäys [2] ja EA [16]. Tämän tutkimuksen huomio tähän synnytyksen vaiheeseen liittyy tiukasti EA:n mahdolliseen vaikutukseen sikiön ja äidin tuloksiin sekä synnytysten päätöksentekoon [17-19]. Kirjallisuudessa jotkin tutkimukset eivät raportoi haitallisista sikiövaikutuksista tapauksissa, joissa kesto on pidempi [3, 20, 21], kun taas toiset osoittavat lisääntynyttä äidin sairastuvuutta (kolmannen tai neljännen asteen perineaalihaava, synnytyksen jälkeinen verenvuoto ja korioamnioniitti). 17,22] ja keisarinleikkaukset (CS), joissa synnytyksen dystokia on yksi tärkeimmistä indikaatioista [19]. Jotta EA:n vaikutuksia työvoimaan voitaisiin tutkia tehokkaasti, taipumuspisteiden täsmäytys näyttää sopivalta. Taipumuspisteiden täsmäytys on tilastollinen menetelmä tietojen keräämiseksi takautuvasti, mikä minimoi potilaiden taustasta mahdollisesti aiheutuvat selektiiviset harhat. Monet tutkimukset ovat raportoineet, että taipumuspisteiden täsmääminen tuottaa samanlaisia ​​tuloksia kuin RCT:t huolimatta sen retrospektiivisestä luonteesta [4]. Viiteen helposti määriteltävään äidin ominaispiirteeseen perustuva Robson-10-luokitusjärjestelmä (RTGCS), joka otettiin käyttöön vuonna 2001 ja jonka WHO on tunnustanut raskaana olevien potilaiden analyysin maailmanlaajuiseksi standardiksi [23], minimoi harhaa vertaamalla raskaana olevia populaatioita sekä laitosten sisällä että niiden välillä. [24].

Tässä tutkimuksessa pyrittiin analysoimaan EA:n vaikutusta synnytyksen toisen vaiheen pituuteen sekä sikiön ja äidin tuloksiin italialaiseen yliopistosairaalaan lähetettyjen raskaana olevien naisten populaatiossa käyttämällä taipumuspisteiden täsmäytysmenetelmää. Nämä naiset on kerrostettu RTGCS:n mukaan, jotta voidaan ratkaista äidin ominaispiirteet.

MENETELMÄT Retrospektiivinen kohorttianalyysi suoritettiin korkea-asteen yliopistollisessa sairaalassa 11 vuoden ajanjaksolla (lokakuu 2008 - lokakuu 2019). Tämä väestö jaettiin RTGCS:n mukaan. Raskaana olevat potilaat otettiin mukaan seuraavien RTGCS-ryhmien mukaan: R1 (ei synnyttänyt, yksittäinen päärakaus, jossa spontaani synnytys); R2a (nulliferous, yksi kefalaalinen täysiaikainen raskaus synnytyksen kanssa); R3 (moninsyntyinen, yksipäällinen täysiaikainen raskaus ja spontaanisti synnytys); ja R4a (moninsyntyinen, yksipäällinen täysiaikainen raskaus synnytyksen kanssa). Tämän tutkimuksen poissulkemiskriteereinä olivat tapaukset, joihin kuuluivat: monisikiöraskaus, tunnetut merkittävät sikiön tai kromosomipoikkeavuudet, synnytystä edeltävät keisarileikkaussynnytykset ja elektiiviset keisarileikkaukset.

Työ- ja synnytysyksikön henkilökunta keräsi kaikki äitiys- ja synnytystiedot syöttämällä tapaukset perinataaliseen tietokantaan, joka sitten ristiintaulukoitiin Excel-tiedostoon. Kerätyt tiedot sisälsivät demografiset ja synnytysparametrit: äidin ikä ja BMI, verenpainetauti, diabetes, sikiön paino ja asema, raskausikä, synnytyksen induktio (emättimensisäinen tai kohdunkaulansisäinen prostaglandiini E2 -geeli, oksitosiini), operatiivinen emättimen synnytys (OVD) (vain Kiwi OmniCup [tuottaja Clinical Innovations, Muray, Utah, USA] tyhjiöimuri), keisarileikkaus (CS), äidin sairastuvuus (kohdun atonia, episiotomia, 3.–4. asteen välikalvon repeämä) ja sikiön sairastavuus (Apgar-pistemäärä < 7 pisteessä 1) ja 5 minuuttia, vastasyntyneen elvytys).

Pääsy EA:han on aktiivinen 24 tuntia vuorokaudessa, ja protokollat ​​varaavat sen hallinnon suostumuksen antamiseen naisille, jotka on aiemmin ilmoitettu epiduraalipoliklinikalla. Kaikki naiset, jotka hakevat kivunlievitystä synnytyksen aikana kivunlievitykseen, arvioivat anestesialääkärin sopivuuden. Potilaat kohtaavat absoluuttisen (ts. korjaamaton hypovolemia, koagulopatia, antikoagulanttihoito) tai sukulainen (ts. anatomiset epämuodostumat, tietyt neurologiset häiriöt, sepsis) poissulkemiskriteerit eivät täytä EA:ta. Synnytyksen aikana, kun kohdunkaulan laajeneminen on ≥ 3 cm ja ensimmäisen vaiheen aktiivisessa vaiheessa (määritetty partographilla), äidin tila (verenpaine ja lämpötila) ja sikiön hyvinvointi (20 minuuttia normaalia kardiotokografiaa) myös arvioitu. Jos poikkeavuuksia ei esiinny, 14 gaugen (G) tai 16G:n kanyyli asetetaan laskimoon ja kristalloidi-infuusio aloitetaan. Aseptisella tekniikalla potilaan ollessa istuma-asennossa epiduraalikatetri asetetaan sitten L2-L3- tai L3-L4-välitilaan. Lopuksi analgesia saadaan aikaan antamalla epiduraalisesti pieni annos paikallispuudutusainetta sekä rasvaliukoista opioidia (ropivakaiini 0,1 % ja sufentanyyli 0,5 %, 20 ml). Äidin verenpaine, sikiön syke, kipupisteet ja sensorisen tukoksen laajuus arvioidaan sitten viiden minuutin välein ensimmäisten 15 minuutin ajan, sitten puolen tunnin välein. Analgesiaa ylläpidetään täydentävällä hoito-ohjelmalla käyttämällä ajoittaisia ​​manuaalisia epiduraaliboluksia, joissa ropivakaiinin pitoisuudet kasvavat, jopa 0,15 % täydellä laajennuksella yksittäisten osallistujien erityistarpeiden mukaan.

Tilastollinen analyysi Koska havainnointitietojen käyttö estää hoidon määräämisen hallinnan satunnaistuksen avulla, satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa voi esiintyä systemaattisia eroja hoidettujen ja hoitamattomien koehenkilöiden välillä. Tämä voi aiheuttaa hämmennystä ja siten estää assosiaatioiden luotettavan arvioinnin. Taipumuspisteytysmenetelmä on kuitenkin tilastollinen tekniikka, jonka tavoitteena on ennakoida todennäköisyys saada hoitoa ja/tai sairastua sairauteen tunnistettujen yhteismuuttujien ja taustaominaisuuksien perusteella. Siten tutkimuspopulaatio on sovitettu käyttämällä taipumuspistemallia optimaalisen algoritmin kanssa, mukaan lukien äidin ikä, BMI, raskausikä, vastasyntyneen paino, pariteetti, diabetes ja verenpainetauti. Algoritmi sulki pois potilaat, joilta puuttui tietoja vastaavista muuttujista. Vastaavuuden laatu varmistettiin ottamalla huomioon hyväksyttävä keskimääräinen ero <0,1, joka saatiin kaikissa osallistujaryhmissä. Tiedot on raportoitu keskiarvona ± keskihajonnan tai nopeuden mukaan (ts. prosenttiosuus), ellei toisin mainita. Kaikkia numeerisia muuttujia, joilla oli normaalijakauma, verrattiin t-testeihin, kun taas kategorisia muuttujia verrattiin khin neliötestiin tai Fisherin testiin, kun odotetut frekvenssit olivat alle 5. Tilastollinen merkitsevyys otettiin huomioon p-arvoilla <0,05. Kaikki analyysit suoritettiin R-statistical computing -ohjelmistolla 4.1.