Effect van epidurale analgesie op bevalling, neonatale en maternale uitkomsten.

Lumbale epidurale analgesie (EA) is de erkende gouden standaard voor pijnbestrijding bij de bevalling [1]. Echter, met gegevens die beschikbaar zijn om zowel een relatie tussen EA en een significante verlenging van de tweede fase van de bevalling [1-4] (vooral met laaggedoseerde anesthesieprotocollen) te ondersteunen of te weerleggen, is de rol ervan nog steeds controversieel [5,6] . De tweede fase van de bevalling wordt beschreven als de periode tussen volledige ontsluiting van de baarmoederhals en de bevalling van de baby. In 2014 definieerde het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) de normale duur van de tweede fase van de bevalling tot 2 uur bij multipara en 3 uur bij nullipara [7]. Echter, zolang er vooruitgang wordt gedocumenteerd [7-9], stellen nieuwere aanbevelingen langere duur voor op basis van individuele factoren [10,11] zoals pariteit, leeftijd van de moeder [2] en body mass index (BMI) [12], hypertensie [13], gewicht en positie van de foetus [14], positie van de moeder [15], oxytocine-augmentatie [2] en EA [16]. De aandacht van deze studie voor deze fase van de bevalling is strikt gerelateerd aan de potentiële impact van EA op foetale en maternale uitkomsten, en verloskundige besluitvorming [17-19]. In de literatuur melden sommige artikelen geen nadelige gevolgen voor de foetus in gevallen met een langere duur [3,20,21], terwijl andere een verhoogde mate van maternale morbiditeit laten zien (derde- of vierdegraads perineale snijwonden, bloedingen na de bevalling en chorioamnionitis) [ 17,22] en keizersnedes (CS), met arbeidsdystocie als een van de belangrijkste indicaties [19]. Om de effecten van EA op arbeid effectief te onderzoeken lijkt een propensity score matching aangewezen. Propensity score matching is een statistische methode voor het retrospectief verzamelen van gegevens die de selectieve vooroordelen minimaliseert die kunnen voortvloeien uit de achtergrond van patiënten. Veel onderzoeken hebben gemeld dat propensityscore-matching resultaten oplevert die vergelijkbaar zijn met die van RCT's, ondanks het retrospectieve karakter ervan [4]. Het Robson-10-classificatiesysteem (RTGCS), geïntroduceerd in 2001 en erkend door de WHO als de wereldwijde standaard voor de analyse van zwangere patiënten [23], is gebaseerd op vijf gemakkelijk definieerbare kenmerken van de moeder en minimaliseert vooroordelen door zwangere populaties zowel binnen als tussen instellingen te vergelijken. [24].

Met behulp van de propensity score matching-methode had het huidige onderzoek tot doel de impact van EA op de lengte van de tweede fase van de bevalling en op foetale en maternale uitkomsten te analyseren in de populatie van zwangere vrouwen die naar een Italiaans academisch ziekenhuis werden verwezen. Deze vrouwen zijn gestratificeerd volgens de RTGCS om de maternale karakteristieke confounders op te lossen.

METHODEN Een retrospectieve cohortanalyse werd uitgevoerd in een tertiair academisch ziekenhuis over een periode van 11 jaar (oktober 2008 tot oktober 2019). Deze populatie was verdeeld volgens de RTGCS. Zwangere patiënten werden ingeschreven volgens de volgende RTGCS-groepen: R1 (nullipara, voldragen zwangerschap met één hoofd en spontane bevalling); R2a (nullipara, voldragen zwangerschap met enkelvoudig hoofd en geïnduceerde bevalling); R3 (multiparae, enkelvoudige voldragen zwangerschap met spontane weeën); en R4a (multiparous, enkelvoudige cefalische voldragen zwangerschap met geïnduceerde bevalling). De uitsluitingscriteria voor deze studie waren gevallen van: meerlingzwangerschappen, bekende ernstige foetale of chromosomale afwijkingen, keizersneden vóór de bevalling en electieve keizersneden.

Alle maternale en verloskundige gegevens werden prospectief verzameld door personeel van de arbeids- en bevallingsafdeling door gevallen in te voeren in een perinatale database, die vervolgens in een Excel-bestand werden getabelleerd. De verzamelde gegevens omvatten de demografische en obstetrische parameters: maternale leeftijd en BMI, hypertensie, diabetes, gewicht en positie van de foetus, zwangerschapsduur, bevallingsinductie (intravaginale of intracervicale prostaglandine E2-gel, oxytocine), operatieve vaginale bevalling (OVD) (alleen via de Kiwi OmniCup [geproduceerd door Clinical Innovations, Muray, Utah, VS] vacuümextractor), keizersnede (CS), maternale morbiditeit (uteriene atonie, episiotomie, 3e tot 4e graad perineale laceratie) en foetale morbiditeit (Apgar-score < 7 op 1 en 5 minuten, neonatale reanimatie).

Toegang tot EA is 24 uur per dag actief, met protocollen die de administratie reserveren voor instemmende vrouwen die eerder zijn geïnformeerd in een epidurale polikliniek. Alle vrouwen die analgesie aanvragen voor pijnverlichting tijdens de bevalling, worden door een anesthesist beoordeeld op geschiktheid. Patiënten die voldoen aan absolute (d.w.z. ongecorrigeerde hypovolemie, coagulopathie, antistollingstherapie) of relatieve (d.w.z. anatomische misvormingen, bepaalde neurologische aandoeningen, sepsis) uitsluitingscriteria zijn niet gekwalificeerd om EA te ontvangen. Tijdens de bevalling, in aanwezigheid van een ontsluiting van de baarmoederhals van ≥ 3 cm en in de actieve fase van de eerste fase (vastgesteld door partograaf), zijn de status van de moeder (bloeddruk en temperatuur) en het welzijn van de foetus (20 minuten normale cardiotocografie) ook geëvalueerd. Als er geen afwijkingen zijn, wordt een intraveneuze toegang door een 14-gauge (G) of 16G-canule geplaatst en wordt een kristalloïde infusie gestart. Met behulp van een aseptische techniek terwijl de patiënt zit, wordt vervolgens een epidurale katheter geplaatst in de tussenruimte L2-L3 of L3-L4. Ten slotte wordt analgesie bereikt door epidurale toediening van een lage dosis lokaal anestheticum plus een in vet oplosbaar opioïde (ropivacaïne 0,1% en sufentanyl 0,5%, 20 ml). De bloeddruk van de moeder, de hartslag van de foetus, pijnscores en de mate van sensorische blokkade worden vervolgens gedurende de eerste 15 minuten met tussenpozen van vijf minuten en vervolgens elk half uur beoordeeld. Analgesie wordt gehandhaafd met een aanvullend regime, waarbij gebruik wordt gemaakt van intermitterende manuele epidurale bolussen met toenemende concentraties ropivacaïne, met tot 0,15% bij volledige ontsluiting, volgens de specifieke behoeften van individuele deelnemers.

Statistische analyse Aangezien het gebruik van observationele gegevens de controle van de behandelingstoewijzing door middel van randomisatie verhindert, kunnen er systematische verschillen aanwezig zijn tussen behandelde en onbehandelde proefpersonen in een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Dit kan confounding introduceren en zo voorkomen dat associaties betrouwbaar worden geschat. De propensityscore-methode is echter een statistische techniek die tot doel heeft de kans op behandeling en/of het hebben van een aandoening te voorspellen op basis van geïdentificeerde covariabelen en achtergrondkenmerken. De onderzoekspopulatie is dus gematcht met behulp van een propensity-scoremodel met het optimale algoritme, inclusief maternale leeftijd, BMI, zwangerschapsduur, neonatale gewicht, pariteit, diabetes en hypertensie. Het algoritme sloot patiënten uit met ontbrekende gegevens in de overeenkomende variabelen. De kwaliteit van de matching werd geverifieerd door rekening te houden met een acceptabel standaard gemiddeld verschil van <0,1 dat werd verkregen in alle deelnemersgroepen. Gegevens zijn gerapporteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie of per snelheid (d.w.z. percentage), tenzij anders aangegeven. Alle numerieke variabelen met normale verdelingen werden vergeleken met t-toetsen, terwijl categorische variabelen werden vergeleken met de chikwadraattoets of Fisher-toets wanneer de verwachte frequenties kleiner waren dan 5. Er werd rekening gehouden met statistische significantie voor p-waarden <0,05. Alle analyses werden uitgevoerd in de R-statistische rekensoftware 4.1.