分娩、新生児および母体の転帰に対する硬膜外鎮痛の効果。

腰部硬膜外鎮痛 (EA) は、分娩時の疼痛管理におけるゴールド スタンダードとして認められています [1]。 しかし、EA と陣痛の第 2 段階の大幅な延長 [1-4] (特に低用量麻酔プロトコルの場合) との関係を支持するデータと反論するデータの両方が利用できるため、その役割についてはまだ議論の余地があります [5,6] 。 分娩第 2 期は、子宮頸部が完全に拡張してから赤ちゃんが生まれるまでの期間として説明されています。 2014 年、米国産科婦人科学会 (ACOG) は分娩第 2 段階の通常の持続時間を経産婦で最大 2 時間、未産婦で最大 3 時間と定義しました [7]。 しかし、進歩が文書化されている限り [7-9]、新しい推奨事項は、出産歴、母体年齢 [2] およびボディマス指数 (BMI) [12]、高血圧などの個々の要因 [10,11] に基づいて、より長い期間を提案しています。 [13]、胎児の体重と位置 [14]、母体の位置 [15]、オキシトシン増強 [2]、および EA [16]。 分娩のこの段階に関するこの研究の注意は、EA が胎児および母体の転帰、および産科の意思決定に及ぼす潜在的な影響に厳密に関連しています [17-19]。 文献では、より長い期間を伴う場合に有害な胎児転帰を報告していない論文もある [3,20,21] 一方で、他の論文は、母体の罹患率の増加を示している (第 3 度または第 4 度の会陰裂傷、産後出血、および絨毛膜羊膜炎) [ 17,22] および帝王切開 (CS) であり、主な適応症の 1 つとして陣痛難産があります [19]。 労働力に対する EA の効果を効果的に調査するには、傾向スコア マッチングが適切と思われます。 傾向スコア マッチングは、遡及的にデータを収集するための統計的手法であり、患者の背景から生じる可能性のある選択的バイアスを最小限に抑えます。 多くの研究では、傾向スコア マッチングがそのレトロスペクティブな性質にもかかわらず、RCT と同様の結果をもたらすことが報告されています [4]。 簡単に定義できる 5 つの母体の特徴に基づいて、2001 年に導入され、WHO によって妊娠患者の分析の世界標準として認められた Robson-10 分類システム (RTGCS) [23] は、施設内および施設間で妊娠中の集団を比較することによってバイアスを最小限に抑えます。 [24]。

傾向スコア マッチング法を使用して、本研究は、イタリアの大学病院に紹介された妊婦の母集団における分娩の第 2 段階の長さと胎児および母体の転帰に対する EA の影響を分析することを目的としました。 これらの女性は、母親の特徴的な交絡因子を解決するために、RTGCS に従って層別化されています。

方法 11 年間 (2008 年 10 月から 2019 年 10 月) にわたって、三次大学病院でレトロスペクティブ コホート分析が実施されました。 この人口は、RTGCS に従って分割されました。 妊娠中の患者は、次の RTGCS グループに従って登録されました。 R2a (誘発分娩を伴う未経産、単頭の満期妊娠); R3（自然分娩を伴う経産、単頭の満期妊娠）;およびR4a（誘発分娩を伴う経産、単頭の満期妊娠）。 この研究の除外基準は、複数の妊娠、既知の主要な胎児または染色体異常、分娩前の帝王切開分娩、および選択的帝王切開分娩を含むケースでした。

すべての母体および産科データは、周産期データベースにケースを入力することにより、分娩部門の担当者によって事前に収集され、Excel ファイルでクロス集計されました。 収集されたデータには、母体の年齢と BMI、高血圧、糖尿病、胎​​児の体重と体位、妊娠期間、分娩誘発 (膣内または子宮頸部プロスタグランジン E2 ゲル、オキシトシン)、手術による経膣分娩 (OVD) ( Kiwi OmniCup [Clinical Innovations, Muray, Utah, USA] 真空抽出器)、帝王切開 (CS)、母体の罹患率 (子宮アトニー、会陰切開、第 3 ～ 4 度の会陰裂傷)、および胎児の罹患率 (Apgar スコア < 7 at 1および 5 分間、新生児の蘇生）。

EA へのアクセスは 24 時間ベースでアクティブであり、プロトコルでは、硬膜外外来クリニックで以前に通知された同意した女性のためにその投与を予約しています。 分娩中の痛みを和らげるために鎮痛を希望するすべての女性は、麻酔科医によって適合性が評価されます。 絶対を満たす患者（すなわち 未修正の血液量減少、凝固障害、抗凝固療法）または関連（すなわち 解剖学的奇形、特定の神経障害、敗血症) 除外基準は、EA を受ける資格がありません。 分娩中、子宮頸部が 3cm 以上拡張し、第 1 期の活動期 (パルトグラフで確認) にある場合、母体の状態 (血圧と体温)、および胎児の健康 (20 分間の正常な心電図検査) は、も評価。 異常がなければ、14 ゲージ (G) または 16G カニューレによる静脈内アクセスが配置され、クリスタロイド注入が開始されます。 患者が座っている間に無菌技術を使用して、硬膜外カテーテルを L2-L3 または L3-L4 の隙間に配置します。 最後に、低用量の局所麻酔薬と脂溶性オピオイド (ロピバカイン 0.1% およびスフェンタニル 0.5%、20 mL) を硬膜外投与して鎮痛を確立します。 次に、母体の血圧、胎児の心拍数、痛みのスコア、および感覚ブロックの程度を、最初の 15 分間は 5 分間隔で評価し、その後は 30 分ごとに評価します。 鎮痛は、個々の参加者の特定のニーズに応じて、完全拡張時に最大 0.15% のロピバカインの濃度を増加させる断続的な手動硬膜外ボーラスを使用して、補充レジメンで維持されます。

統計分析 観察データを使用すると、無作為化による治療割り当ての制御が妨げられるため、ランダム化比較試験では、治療を受けた被験者と治療を受けていない被験者の間に系統的な違いが存在する可能性があります。 これにより、交絡が発生し、関連付けを確実に推定できなくなる可能性があります。 ただし、傾向スコア法は、特定された共変量と背景特性に基づいて、治療を受ける可能性および/または状態を有する可能性を予測することを目的とする統計的手法です。 したがって、母体年齢、BMI、在胎週数、新生児の体重、出産、糖尿病、高血圧などの最適なアルゴリズムを備えた傾向スコア モデルを使用して、調査母集団を一致させました。 アルゴリズムは、一致する変数のデータが欠落している患者を除外しました。 マッチングの品質は、すべての参加者グループで得られた <0.1 の許容可能な標準平均差を考慮することによって検証されました。 データは、平均±標準偏差または比率で報告されています（つまり、 パーセンテージ)、特に明記されていない限り。 正規分布を持つすべての数値変数は t 検定と比較され、カテゴリ変数はカイ 2 乗検定またはフィッシャー検定と比較され、予想頻度が 5 未満でした。統計的有意性は、p 値 <0.05 について考慮されました。 すべての分析は、R 統計計算ソフトウェア 4.1 で実行されました。