Effekt af epidural analgesi på veer, neonatale og maternelle resultater.

Lumbal epidural analgesi (EA) er den anerkendte gyldne standard inden for smertekontrol af veer [1]. Men med tilgængelige data til både at understøtte og tilbagevise et forhold mellem EA og en betydelig forlængelse af den anden fase af fødslen [1-4] (især med lavdosis anæstesiprotokoller), er dens rolle stadig kontroversiel [5,6]. Den anden fase af fødslen beskrives som perioden mellem fuldstændig cervikal dilatation og fødslen af ​​barnet. I 2014 definerede American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) den normale varighed af den anden fase af fødslen til op til 2 timer hos multiparøse kvinder og 3 timer hos nullipære kvinder [7]. Men så længe fremskridt dokumenteres [7-9], foreslår nyere anbefalinger længere varigheder baseret på individuelle faktorer [10,11] såsom paritet, moderens alder [2] og body mass index (BMI) [12], hypertension [13], føtal vægt og position [14], moderens position [15], oxytocinforøgelse [2] og EA [16]. Denne undersøgelses opmærksomhed på denne fase af fødslen er strengt relateret til den potentielle indvirkning af EA på foster- og moderresultater og obstetrisk beslutningstagning [17-19]. I litteraturen rapporterer nogle artikler ingen skadelige føtale udfald i tilfælde, der involverer længere varighed [3,20,21], mens andre viser øgede frekvenser af morbiditet (tredje eller fjerde grads perineale flænger, postpartum blødning og chorioamnionitis) [ 17,22] og kejsersnit (CS), med arbejdsdystoki som en af ​​de førende indikationer [19]. For effektivt at undersøge virkningerne af EA på arbejdskraft synes en tilbøjelighedsscore-matchning passende. Tilbøjelighedsscorematching er en statistisk metode til retrospektiv indsamling af data, der minimerer de selektive skævheder, der kan opstå fra patienters baggrund. Mange undersøgelser har rapporteret, at matchning af tilbøjelighedsscore giver resultater, der ligner RCT'er på trods af dens retrospektive karakter [4]. Baseret på fem let definerbare moderkarakteristika minimerer Robson-10 klassifikationssystemet (RTGCS), der blev introduceret i 2001 og anerkendt af WHO som den globale standard for analyse af gravide patienter [23], bias ved at sammenligne gravide populationer både inden for og på tværs af institutioner [24].

Ved at bruge tilbøjelighedsscore-matching-metoden havde nærværende undersøgelse til formål at analysere virkningen af ​​EA på længden af ​​den anden fase af fødslen og på føtale og maternelle resultater i populationen af ​​gravide kvinder, der henvises til et italiensk universitetshospital. Disse kvinder er blevet stratificeret i henhold til RTGCS for at afgøre de moderlige karakteristiske konfoundere.

METODER En retrospektiv kohorteanalyse blev udført på et tertiært universitetshospital over en 11-årig periode (oktober 2008 til oktober 2019). Denne population blev opdelt i henhold til RTGCS. Gravide patienter blev inkluderet i henhold til følgende RTGCS-grupper: R1 (nulliparøs, enkelt cephalisk fuldtidsgraviditet med spontan fødsel); R2a (nulliparøs, enkelt cephalic fuldtidsgraviditet med induceret fødsel); R3 (multipær, enkelt cephalisk fuldtidsgraviditet med spontan fødsel); og R4a (multipær, enkelt cephalisk fuldtidsgraviditet med induceret fødsel). Eksklusionskriterierne for denne undersøgelse var tilfælde, der involverede: flerfoldsgraviditeter, kendte større føtale eller kromosomale abnormiteter, kejsersnit før fødsel og elektive kejsersnit.

Alle mødre- og obstetriske data blev prospektivt indsamlet af arbejds- og fødselsenhedspersonale ved at indtaste sager i en perinatal database, som derefter blev krydstabuleret i en Excel-fil. De indsamlede data omfattede de demografiske og obstetriske parametre: moderens alder og BMI, hypertension, diabetes, føtal vægt og position, svangerskabsalder, fødselsinduktion (intravaginal eller intracervikal prostaglandin E2 gel, oxytocin), operativ vaginal levering (OVD) (kun via Kiwi OmniCup [produceret af Clinical Innovations, Muray, Utah, USA] vakuumekstraktor), kejsersnit (CS), morbiditet (uterin atoni, episiotomi, 3. til 4. grads perineal laceration) og føtal morbiditet (Apgar-score < 7 ved 1) og 5 minutter, neonatal genoplivning).

Adgang til EA er aktiv på 24-timers basis, med protokoller, der forbeholder administrationen til samtykkende kvinder, der tidligere er informeret i et epidural ambulatorium. Alle kvinder, der anmoder om analgesi for smertelindring under fødslen, vurderes af en anæstesilæge for egnethed. Patienter, der møder absolut (dvs. ukorrigeret hypovolæmi, koagulopati, antikoagulantbehandling) eller slægtninge (dvs. anatomiske deformiteter, visse neurologiske lidelser, sepsis) eksklusionskriterier er ikke kvalificerede til at modtage EA. Under fødslen, ved tilstedeværelse af en cervikal dilatation på ≥3 cm og i den aktive fase af det første trin (etableret af partograf), er moderens status (blodtryk og temperatur) og føtalt velbefindende (20 minutters normal kardiotokografi) også vurderet. I fravær af abnormiteter placeres intravenøs adgang med en 14-gauge (G) eller 16G kanyle, og en krystalloid infusion startes. Ved at bruge en aseptisk teknik, mens patienten er i siddende stilling, anbringes et epiduralkateter ved L2-L3 eller L3-L4 mellemrummet. Endelig etableres analgesi ved epidural administration af en lav dosis lokalbedøvelse plus et lipidopløseligt opioid (ropivacain 0,1 % og sufentanyl 0,5 %, 20 ml). Moderens blodtryk, føtal hjertefrekvens, smertescore og omfanget af sensorisk blokering vurderes derefter med fem minutters intervaller i de første 15 minutter, derefter hver halve time. Analgesi opretholdes med en top-up regime, ved hjælp af intermitterende manuelle epidurale boluser med stigende koncentrationer af ropivacain, med op til 0,15 % ved fuld udvidelse, i henhold til individuelle behov hos individuelle deltagere.

Statistisk analyse Da brugen af ​​observationsdata forhindrer kontrol af behandlingstildeling gennem randomisering, kan der være systematiske forskelle mellem behandlede og ubehandlede forsøgspersoner i et randomiseret kontrolleret forsøg. Dette kan introducere forvirring og dermed forhindre, at associationer kan estimeres pålideligt. Tilbøjelighedsscoremetoden er dog en statistisk teknik, der har til formål at forudsige sandsynligheden for at modtage behandling og/eller have en tilstand baseret på identificerede kovariater og baggrundskarakteristika. Studiepopulationen er således blevet matchet ved hjælp af en tilbøjelighedsscore-model med den optimale algoritme, herunder moderens alder, BMI, gestationsalder, neonatal vægt, paritet, diabetes og hypertension. Algoritmen udelukkede patienter med manglende data i de matchende variabler. Kvaliteten af ​​matchningen blev verificeret ved at overveje en acceptabel standardmiddelforskel på <0,1, som blev opnået i alle deltagergrupper. Data er blevet rapporteret ved middel ± standardafvigelse eller ved hastighed (dvs. procent), medmindre andet er angivet. Alle numeriske variable med normalfordelinger blev sammenlignet med t-test, mens kategoriske variable blev sammenlignet med chi-kvadrat-testen eller Fisher-testen, når forventede frekvenser var mindre end 5. Statistisk signifikans blev taget i betragtning for p-værdier <0,05. Alle analyser blev udført i R-statistisk computersoftware 4.1.