Влияние эпидуральной анальгезии на родовые, неонатальные и материнские исходы.

Люмбальная эпидуральная анальгезия (ЭА) является признанным золотым стандартом контроля боли при родах [1]. Тем не менее, имеющиеся данные как в поддержку, так и в опровержение взаимосвязи между ЭА и значительным удлинением второго периода родов [1-4] (особенно при применении низкодозовых протоколов анестезии), ее роль все еще остается спорной [5,6]. Второй период родов описывается как период между полным раскрытием шейки матки и рождением ребенка. В 2014 г. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) определил нормальную продолжительность второго периода родов до 2 ч у повторнородящих женщин и до 3 ч у нерожавших [7]. Однако по мере документирования прогресса [7-9] новые рекомендации предлагают более длительные сроки на основе индивидуальных факторов [10,11], таких как паритет, возраст матери [2] и индекс массы тела (ИМТ) [12], артериальная гипертензия. [13], вес и положение плода [14], положение матери [15], аугментация окситоцином [2] и ЭА [16]. Внимание этого исследования к этой фазе родов строго связано с потенциальным влиянием ЭА на исходы плода и матери, а также на принятие акушерских решений [17-19]. В литературе в некоторых работах не сообщается о неблагоприятных исходах для плода в случаях, связанных с более длительным периодом [3,20,21], в то время как в других указывается на повышенный уровень материнской заболеваемости (разрывы промежности третьей или четвертой степени, послеродовое кровотечение и хориоамнионит) [3, 20, 21]. 17,22] и кесарево сечение (КС), при дистоции родов как одно из ведущих показаний [19]. Для того, чтобы эффективно исследовать влияние EA на рабочую силу, сопоставление показателей склонности кажется подходящим. Сопоставление оценок предрасположенности — это статистический метод ретроспективного сбора данных, который сводит к минимуму выборочные предубеждения, которые могут возникнуть из-за биографии пациентов. Во многих исследованиях сообщается, что сопоставление показателей склонности дает результаты, аналогичные РКИ, несмотря на его ретроспективный характер [4]. Основанная на пяти легко определяемых материнских характеристиках система классификации Робсона-10 (RTGCS), введенная в 2001 г. и признанная ВОЗ в качестве глобального стандарта для анализа беременных пациенток [23], сводит к минимуму погрешность путем сравнения популяций беременных как внутри, так и между учреждениями. [24].

Настоящее исследование с использованием метода сопоставления показателей предрасположенности было направлено на анализ влияния ЭА на продолжительность второго периода родов и на исходы для плода и матери в популяции беременных женщин, направленных в итальянскую университетскую клинику. Эти женщины были стратифицированы в соответствии с RTGCS, чтобы устранить искажающие факторы материнских характеристик.

МЕТОДЫ Ретроспективный когортный анализ проводился в третичной университетской больнице за 11-летний период (с октября 2008 г. по октябрь 2019 г.). Эта популяция была разделена в соответствии с RTGCS. Беременные пациентки были включены в следующие группы РТГКС: R1 (первородящие, одноголовная доношенная беременность со спонтанными родами); R2a (первородящая, одноплодная доношенная беременность с индуцированными родами); R3 (многородящая, одноплодная доношенная беременность с самопроизвольными родами); и R4a (многородящая, одноплодная доношенная беременность с индуцированными родами). Критериями исключения для этого исследования были случаи, включающие: многоплодную беременность, известные серьезные фетальные или хромосомные аномалии, кесарево сечение до родов и плановое кесарево сечение.

Все материнские и акушерские данные были проспективно собраны персоналом родильного дома путем ввода случаев в перинатальную базу данных, которые затем были сведены в перекрестные таблицы в файле Excel. Собранные данные включали демографические и акушерские параметры: возраст матери и ИМТ, артериальная гипертензия, сахарный диабет, масса и положение плода, гестационный возраст, родовозбуждение (гелем простагландина Е2 интравагинально или интрацервикально, окситоцин), оперативное вагинальное родоразрешение (ОВР) (только через Kiwi OmniCup [производство Clinical Innovations, Мюрей, Юта, США], вакуум-экстрактор), кесарево сечение (КС), материнские заболевания (атония матки, эпизиотомия, разрыв промежности 3–4 степени) и плодные заболевания (оценка по шкале Апгар < 7 при 1 балле). и 5 минут, неонатальная реанимация).

Доступ к EA активен на круглосуточной основе, с протоколами, предусматривающими его введение для давших согласие женщин, предварительно проинформированных в эпидуральной амбулаторной клинике. Все женщины, которые обращаются за анальгезией для облегчения боли во время родов, оцениваются анестезиологом на пригодность. Пациенты, отвечающие абсолютным (т.е. нескорректированная гиповолемия, коагулопатия, антикоагулянтная терапия) или относительная (т.е. анатомические деформации, определенные неврологические расстройства, сепсис) критерии исключения не позволяют получить ЭА. Во время родов при наличии раскрытия шейки матки ≥3 см и в активной фазе первого периода (установленной партографией) определяют состояние матери (артериальное давление и температура) и самочувствие плода (20 минут нормальной кардиотокографии). также оценили. При отсутствии аномалий устанавливают внутривенный доступ с помощью канюли 14G (G) или 16G и начинают инфузию кристаллоидов. С помощью асептической техники, когда пациент находится в сидячем положении, затем в промежутки L2-L3 или L3-L4 устанавливают эпидуральный катетер. Наконец, обезболивание достигается эпидуральным введением низкой дозы местного анестетика плюс жирорастворимый опиоид (ропивакаин 0,1% и суфентанил 0,5%, 20 мл). Артериальное давление матери, частота сердечных сокращений плода, показатели боли и степень сенсорного блока затем оцениваются с пятиминутными интервалами в течение первых 15 минут, а затем каждые полчаса. Анальгезия поддерживается с помощью дополнительного режима с использованием периодических ручных эпидуральных болюсов возрастающих концентраций ропивакаина, до 0,15% при полном раскрытии, в соответствии с конкретными потребностями отдельных участников.

Статистический анализ Поскольку использование данных наблюдений не позволяет контролировать назначение лечения посредством рандомизации, в рандомизированном контролируемом исследовании могут присутствовать систематические различия между лечившимися и нелеченными субъектами. Это может привести к путанице и, таким образом, помешать надежной оценке ассоциаций. Однако метод оценки склонности представляет собой статистический метод, целью которого является прогнозирование вероятности прохождения лечения и/или наличия заболевания на основе выявленных ковариат и фоновых характеристик. Таким образом, исследуемая популяция была сопоставлена ​​с использованием модели оценки склонности с оптимальным алгоритмом, включая возраст матери, ИМТ, гестационный возраст, вес новорожденного, паритет, диабет и гипертонию. Алгоритм исключил пациентов с отсутствующими данными в соответствующих переменных. Качество сопоставления проверяли, рассматривая допустимую стандартную среднюю разницу <0,1, которая была получена во всех группах участников. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение или скорости (т.е. процент), если не указано иное. Все числовые переменные с нормальным распределением сравнивали с t-тестами, а категориальные переменные сравнивали с критерием хи-квадрат или критерием Фишера, когда ожидаемая частота была меньше 5. Статистическая значимость рассматривалась для значений p <0,05. Все анализы были выполнены в программе R-statistical computing 4.1.