Effetto dell'analgesia epidurale sugli esiti del travaglio, neonatale e materno.

L'analgesia epidurale lombare (EA) è il gold standard riconosciuto nel controllo del dolore del travaglio [1]. Tuttavia, con i dati disponibili sia per supportare che per confutare una relazione tra EA e un significativo prolungamento della seconda fase del travaglio [1-4] (specialmente con protocolli di anestesia a basse dosi), il suo ruolo è ancora controverso [5,6] . La seconda fase del travaglio è descritta come il periodo tra la completa dilatazione cervicale e il parto. Nel 2014 l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha definito la durata normale della seconda fase del travaglio fino a 2 ore nelle donne pluripare e 3 ore nelle nullipare [7]. Tuttavia, fintanto che i progressi vengono documentati [7-9], le raccomandazioni più recenti propongono durate più lunghe basate su fattori individuali [10,11] come parità, età materna [2] e indice di massa corporea (BMI) [12], ipertensione [13], peso e posizione fetale [14], posizione materna [15], aumento dell'ossitocina [2] e EA [16]. L'attenzione di questo studio su questa fase del travaglio è strettamente correlata al potenziale impatto dell'EA sugli esiti fetali e materni e sul processo decisionale ostetrico [17-19]. In letteratura, alcuni articoli non riportano esiti fetali dannosi nei casi che comportano una durata maggiore [3,20,21], mentre altri mostrano tassi aumentati di morbilità materna (lacerazioni perineali di terzo o quarto grado, emorragia postpartum e corioamnionite) [ 17,22] e tagli cesarei (CS), con la distocia del travaglio come una delle principali indicazioni [19]. Al fine di indagare efficacemente gli effetti dell'EA sul lavoro, sembra appropriato un punteggio di propensione corrispondente. La corrispondenza del punteggio di propensione è un metodo statistico per la raccolta di dati in modo retrospettivo che riduce al minimo i pregiudizi selettivi che possono derivare dal background dei pazienti. Molti studi hanno riportato che la corrispondenza del punteggio di propensione produce risultati simili agli RCT nonostante la sua natura retrospettiva [4]. Basato su cinque caratteristiche materne facilmente definibili, il sistema di classificazione Robson-10 (RTGCS) introdotto nel 2001 e riconosciuto dall'OMS come standard globale per l'analisi delle pazienti gravide [23], riduce al minimo i bias confrontando le popolazioni gravide sia all'interno che tra le istituzioni [24].

Utilizzando il metodo del propensity score matching, il presente studio mira ad analizzare l'impatto dell'EA sulla durata della seconda fase del travaglio e sugli esiti fetali e materni nella popolazione di donne in gravidanza ricoverate in un ospedale universitario italiano. Queste donne sono state stratificate secondo il RTGCS al fine di risolvere i fattori confondenti caratteristici materni.

METODI Un'analisi di coorte retrospettiva è stata eseguita presso un ospedale universitario terziario per un periodo di 11 anni (da ottobre 2008 a ottobre 2019). Questa popolazione è stata suddivisa secondo il RTGCS. Le pazienti gravide sono state arruolate secondo i seguenti gruppi RTGCS: R1 (nullipare, gravidanza a termine cefalica singola con travaglio spontaneo); R2a (nullipara, gravidanza singola cefalica a termine con travaglio indotto); R3 (gravidanza a termine multipare, cefalica singola con travaglio spontaneo); e R4a (gravidanza a termine multipare, cefalica singola con travaglio indotto). I criteri di esclusione per questo studio erano casi che coinvolgevano: gravidanze multiple, anomalie fetali o cromosomiche importanti note, parti cesarei prima del travaglio e parti cesarei elettivi.

Tutti i dati materni e ostetrici sono stati raccolti in modo prospettico dal personale dell'unità travaglio e parto inserendo i casi in un database perinatale, che sono stati poi tabulati in modo incrociato su un file Excel. I dati raccolti includevano i parametri demografici e ostetrici: età materna e BMI, ipertensione, diabete, peso e posizione fetale, età gestazionale, induzione del travaglio (prostaglandina E2 gel intravaginale o intracervicale, ossitocina), parto vaginale operativo (OVD) (solo tramite Kiwi OmniCup [prodotto da Clinical Innovations, Muray, Utah, USA] estrattore sottovuoto), taglio cesareo (CS), morbilità materna (atonia uterina, episiotomia, lacerazione perineale di 3° e 4° grado) e morbilità fetale (punteggio di Apgar < 7 a 1 e 5 minuti, rianimazione neonatale).

L'accesso a EA è attivo 24 ore su 24, con protocolli che ne riservano la somministrazione alle donne consenzienti preventivamente informate in un ambulatorio epidurale. Tutte le donne che richiedono l'analgesia per alleviare il dolore durante il travaglio vengono valutate da un anestesista per verificarne l'idoneità. Pazienti che incontrano assoluti (ad es. ipovolemia non corretta, coagulopatia, terapia anticoagulante) o parente (es. deformità anatomiche, alcuni disturbi neurologici, sepsi) i criteri di esclusione non sono qualificati per ricevere EA. Durante il travaglio, in presenza di una dilatazione cervicale ≥3cm e nella fase attiva del primo stadio (stabilita dal partografo), lo stato materno (pressione e temperatura) e il benessere fetale (20 minuti di normale cardiotocografia) sono anche valutato. In assenza di anomalie, viene posizionato l'accesso endovenoso mediante una cannula di calibro 14 (G) o 16G e viene avviata un'infusione di cristalloidi. Utilizzando una tecnica asettica mentre il paziente è in posizione seduta, un catetere epidurale viene quindi posizionato nell'interspazio L2-L3 o L3-L4. Infine, l'analgesia viene stabilita con la somministrazione epidurale di una bassa dose di anestetico locale, più un oppioide liposolubile (ropivacaina 0,1% e sufentanil 0,5%, 20 mL). La pressione sanguigna materna, la frequenza cardiaca fetale, i punteggi del dolore e l'entità del blocco sensoriale vengono quindi valutati a intervalli di cinque minuti per i primi 15 minuti, quindi ogni mezz'ora. L'analgesia viene mantenuta con un regime di rabbocco, utilizzando boli epidurali manuali intermittenti di concentrazioni crescenti di ropivacaina, fino allo 0,15% a piena dilatazione, in base alle esigenze specifiche dei singoli partecipanti.

Analisi statistica Poiché l'uso di dati osservazionali impedisce il controllo dell'assegnazione del trattamento attraverso la randomizzazione, possono essere presenti differenze sistematiche tra soggetti trattati e non trattati in uno studio controllato randomizzato. Ciò può introdurre confusione e quindi impedire che le associazioni vengano stimate in modo affidabile. Tuttavia, il metodo del punteggio di propensione è una tecnica statistica che mira a prevedere la probabilità di ricevere un trattamento e/o avere una condizione basata su covariate identificate e caratteristiche di fondo. Pertanto, la popolazione dello studio è stata abbinata utilizzando un modello di punteggio di propensione con l'algoritmo ottimale, tra cui età materna, indice di massa corporea, età gestazionale, peso neonatale, parità, diabete e ipertensione. L'algoritmo ha escluso i pazienti con dati mancanti nelle variabili corrispondenti. La qualità dell'abbinamento è stata verificata considerando una differenza media standard accettabile di <0,1 ottenuta in tutti i gruppi di partecipanti. I dati sono stati riportati per media ± deviazione standard o per tasso (es. percentuale), salvo diversa indicazione. Tutte le variabili numeriche con distribuzioni normali sono state confrontate con i test t, mentre le variabili categoriali sono state confrontate con il test del chi quadrato o il test di Fisher quando le frequenze attese erano inferiori a 5. La significatività statistica è stata considerata per valori p <0,05. Tutte le analisi sono state eseguite nel software di calcolo statistico R 4.1.