Wirkung der Epiduralanalgesie auf Geburts-, Neugeborenen- und mütterliche Ergebnisse.

Die lumbale Epiduralanalgesie (EA) ist der anerkannte Goldstandard in der Wehenschmerzkontrolle [1]. Angesichts der verfügbaren Daten, die einen Zusammenhang zwischen EA und einer signifikanten Verlängerung der zweiten Wehenphase [1-4] (insbesondere bei Niedrigdosis-Anästhesieprotokollen) sowohl unterstützen als auch widerlegen, ist ihre Rolle jedoch immer noch umstritten [5,6] . Als zweite Wehenphase bezeichnet man den Zeitraum zwischen der vollständigen Zervixdilatation und der Geburt des Babys. Im Jahr 2014 definierte das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) die normale Dauer der zweiten Wehenphase mit bis zu 2 Stunden bei Mehrlingsgeburten und 3 Stunden bei Nulliparas [7]. Solange jedoch Fortschritte dokumentiert werden [7-9], schlagen neuere Empfehlungen längere Dauern vor, basierend auf individuellen Faktoren [10,11] wie Parität, Alter der Mutter [2] und Body-Mass-Index (BMI) [12], Bluthochdruck [13], fötales Gewicht und Position [14], mütterliche Position [15], Oxytocin-Augmentation [2] und EA [16]. Die Aufmerksamkeit dieser Studie auf diese Phase der Wehen hängt eng mit den potenziellen Auswirkungen von EA auf die fetalen und mütterlichen Ergebnisse und die geburtshilfliche Entscheidungsfindung zusammen [17-19]. In der Literatur berichten einige Artikel über keine nachteiligen Folgen für den Fötus in Fällen mit längerer Dauer [3,20,21], während andere eine erhöhte Rate an mütterlicher Morbidität (perineale Verletzungen dritten oder vierten Grades, postpartale Blutungen und Chorioamnionitis) zeigen [ 17,22] und Kaiserschnitte (CS), mit Wehendystokie als einer der führenden Indikationen [19]. Um die Auswirkungen von EA auf die Arbeit effektiv zu untersuchen, erscheint ein Propensity-Score-Matching angemessen. Das Propensity-Score-Matching ist eine statistische Methode zur retrospektiven Erhebung von Daten, die die selektiven Verzerrungen minimiert, die sich aus dem Hintergrund der Patienten ergeben können. Viele Studien haben berichtet, dass Propensity Score Matching trotz seines retrospektiven Charakters ähnliche Ergebnisse wie RCTs liefert [4]. Das auf fünf leicht definierbaren mütterlichen Merkmalen basierende Robson-10-Klassifikationssystem (RTGCS), das 2001 eingeführt und von der WHO als globaler Standard für die Analyse schwangerer Patientinnen anerkannt wurde [23], minimiert Verzerrungen, indem schwangere Populationen sowohl innerhalb als auch zwischen Institutionen verglichen werden [24].

Unter Verwendung der Propensity-Score-Matching-Methode zielte die vorliegende Studie darauf ab, die Auswirkungen von EA auf die Länge der zweiten Phase der Wehen und auf fötale und mütterliche Ergebnisse in der Population schwangerer Frauen zu analysieren, die an ein italienisches Universitätskrankenhaus überwiesen wurden. Diese Frauen wurden gemäß RTGCS stratifiziert, um die mütterlichen charakteristischen Confounder auszugleichen.

Methoden An einem tertiären Universitätsklinikum wurde eine retrospektive Kohortenanalyse über einen Zeitraum von 11 Jahren (Oktober 2008 bis Oktober 2019) durchgeführt. Diese Population wurde gemäß RTGCS aufgeteilt. Schwangere Patientinnen wurden gemäß den folgenden RTGCS-Gruppen aufgenommen: R1 (nulliparous, single cephalic full-term Schwangerschaft with spontane Wehen); R2a (nulliparous, single cephalic Vollzeitschwangerschaft mit eingeleiteten Wehen); R3 (multiparous, single cephalic Vollzeitschwangerschaft mit spontanen Wehen); und R4a (multiparous, single cephalica Vollzeitschwangerschaft mit eingeleiteten Wehen). Die Ausschlusskriterien für diese Studie waren Fälle mit: Mehrlingsschwangerschaften, bekannten schwerwiegenden fötalen oder chromosomalen Anomalien, Kaiserschnittgeburten vor der Geburt und elektiven Kaiserschnittgeburten.

Alle mütterlichen und geburtshilflichen Daten wurden prospektiv vom Personal der Arbeits- und Entbindungseinheit gesammelt, indem Fälle in eine perinatale Datenbank eingegeben wurden, die dann in einer Excel-Datei kreuztabelliert wurden. Die gesammelten Daten umfassten die demografischen und geburtshilflichen Parameter: mütterliches Alter und BMI, Bluthochdruck, Diabetes, fötales Gewicht und Position, Gestationsalter, Geburtseinleitung (intravaginal oder intrazervikal Prostaglandin E2-Gel, Oxytocin), operative vaginale Entbindung (OVD) (nur über die Kiwi OmniCup [hergestellt von Clinical Innovations, Muray, Utah, USA] Vakuumextraktor), Kaiserschnitt (CS), mütterliche Morbidität (Uterusatonie, Episiotomie, Dammriss 3 und 5 Minuten, Neugeborenen-Wiederbelebung).

Der Zugang zu EA ist auf 24-Stunden-Basis aktiv, wobei die Protokolle seine Verabreichung Frauen vorbehalten, die zuvor in einer epiduralen Ambulanz informiert wurden. Alle Frauen, die eine Analgesie zur Schmerzlinderung während der Wehen wünschen, werden von einem Anästhesisten auf Eignung geprüft. Patienten, die absolute (d. h. unkorrigierte Hypovolämie, Gerinnungsstörung, Antikoagulanzientherapie) oder verwandt (d. h. anatomische Missbildungen, bestimmte neurologische Erkrankungen, Sepsis) Ausschlusskriterien sind nicht qualifiziert, EA zu erhalten. Während der Wehen, bei Vorliegen einer Zervixdilatation von ≥ 3 cm und in der aktiven Phase des ersten Stadiums (festgestellt durch Partographie), sind der mütterliche Status (Blutdruck und Temperatur) und das fetale Wohlbefinden (20 Minuten normale Kardiotokographie). auch ausgewertet. Liegen keine Anomalien vor, wird ein intravenöser Zugang über eine 14-Gauge- (G) oder 16G-Kanüle gelegt und eine kristalloide Infusion eingeleitet. Unter Verwendung einer aseptischen Technik, während sich der Patient in sitzender Position befindet, wird dann ein Epiduralkatheter im L2-L3- oder L3-L4-Zwischenraum platziert. Schließlich wird die Analgesie durch die epidurale Verabreichung einer niedrigen Dosis eines Lokalanästhetikums plus eines fettlöslichen Opioids (Ropivacain 0,1 % und Sufentanyl 0,5 %, 20 ml) erreicht. Der mütterliche Blutdruck, die fetale Herzfrequenz, die Schmerzwerte und das Ausmaß der sensorischen Blockade werden dann in fünfminütigen Intervallen für die ersten 15 Minuten und dann alle halbe Stunde bewertet. Die Analgesie wird mit einem Top-up-Regime aufrechterhalten, wobei intermittierende manuelle epidurale Boli mit steigenden Ropivacain-Konzentrationen mit bis zu 0,15 % bei voller Dilatation gemäß den spezifischen Bedürfnissen der einzelnen Teilnehmer verwendet werden.

Statistische Analyse Da die Verwendung von Beobachtungsdaten die Kontrolle der Behandlungszuweisung durch Randomisierung verhindert, können systematische Unterschiede zwischen behandelten und unbehandelten Patienten in einer randomisierten kontrollierten Studie vorhanden sein. Dies kann zu Verwirrung führen und somit verhindern, dass Assoziationen zuverlässig geschätzt werden. Die Propensity-Score-Methode ist jedoch eine statistische Technik, die darauf abzielt, die Wahrscheinlichkeit, eine Behandlung zu erhalten und/oder eine Erkrankung zu haben, basierend auf identifizierten Kovariaten und Hintergrundmerkmalen vorherzusagen. Daher wurde die Studienpopulation unter Verwendung eines Propensity-Score-Modells mit dem optimalen Algorithmus abgeglichen, einschließlich Alter der Mutter, BMI, Gestationsalter, Gewicht des Neugeborenen, Parität, Diabetes und Bluthochdruck. Der Algorithmus schloss Patienten mit fehlenden Daten in den passenden Variablen aus. Die Qualität des Matchings wurde verifiziert, indem eine akzeptable Standardmittelwertdifferenz von < 0,1 berücksichtigt wurde, die in allen Teilnehmergruppen erhalten wurde. Die Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung oder nach Rate (d. h. Prozent), sofern nicht anders angegeben. Alle numerischen Variablen mit Normalverteilung wurden mit t-Tests verglichen, während kategoriale Variablen mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem Fisher-Test verglichen wurden, wenn die erwarteten Häufigkeiten kleiner als 5 waren. Statistische Signifikanz wurde für p-Werte < 0,05 berücksichtigt. Alle Analysen wurden in der R-Statistical Computing Software 4.1 durchgeführt.