Overvåking og tidlig responsevaluering ved bruk av HPV-DNA - En studie på pasienter med HPV-positiv halskreft (MER-HPV) (MER-HPV)

Bakgrunn:

Det er en årlig økning i forekomsten av orofaryngealt karsinom (OPC) på ca. 5 % i Sverige, overveiende hos menn. Mer enn 80 % av svulstene er HPV-positive (humant papillomavirus). Av den grunn har måling av sirkulerende tumor HPV DNA (ctHPVDNA) i plasma som en markør for behandlingsrespons og som et tillegg i overvåking blitt en attraktiv mulighet.

I Sverige behandles pasienter beregnet på kurativ behandling for OPC vanligvis med (kjemo)strålebehandling (c)RT. En liten andel opereres med eller uten adjuvant stråling. Gullstandarden for behandlingsevaluering etter definitiv (c)RT er en positronemisjonstomografi-computertomografi (PET-CT) utført 12 uker etter (c)RT fullføring. PET-CT-resultatet er viktigst for å bestemme behovet for nakkedisseksjon hos pasienter med nodepositiv sykdom ved diagnose.

I følge tidligere publikasjoner om emnet ctHPVDNA, er det følgende grunner til å utforske verdien av ctHPVDNA ytterligere i rutinemessig klinisk praksis hos pasienter med HPV-positiv OPC:

1. ctHPVDNA kan begrense eller nesten skille problemet med PET-CT-resultater vurdert som tvetydig behandlingsevalueringsrespons. En kombinasjon av PET-CT-resultatet og ctHPVDNA-analyse ser ut til å øke nøyaktigheten.
2. ctHPVDNA har et stort potensial til å oppdage tilbakefall før subjektive symptomer oppstår og før det viser seg ved klinisk undersøkelse. Tidlig påvisning av fjernmetastaser i denne gruppen pasienter kan være verdifull, siden de har potensial for forlenget total overlevelse etter bergingsbehandling sammenlignet med HPV-negative pasienter. Og påvisning av en liten svulstbelastning kan forbedre overlevelsen ytterligere.
3. En nøyaktig påvisning av residiv med ctHPVDNA i plasma kan føre til en diskusjon om å redusere planlagte oppfølgingsavtaler og følge pasientene med plasmaprøver i stedet.

Alle pasienter med biopsipåvist OPC som er henvist til avdeling for øre- og halskirurgi (ORL-HNS), Skåne universitetssykehus og planlagt for endelig behandling som bestemt ved Multidisciplinary Tumor Board (MDT) vil bli invitert til å delta. Kun pasienter med en HPV-positiv svulst er kvalifisert for inkludering.

Prøvestørrelse beregnet for det primære endepunktet:

En sensitivitet på 65 % for påviselig ctHPVDNA etter én måned ble besluttet å være av klinisk verdi for å forutsi gjenværende eller tilbakevendende tumor innen to år etter fullført behandling. 15 % av pasientene ble anslått å ikke oppnå fullstendig remisjon etter primær (c)RT eller lider av residiv i løpet av en to-års oppfølgingsperiode. Følgelig krever en sensitivitet på minst 65 % en prøvestørrelse på 150 pasienter med en styrke på 80 %. Clopper-Pearson ble brukt til å beregne binomial CI på 95 %.

Forventningen er at 2/3 av pasientene vil være menn, ifølge epidemiologien til OPC i Sverige.

Prosedyre og ctHPVDNA-prøver under behandling:

Pasienter vil motta muntlig og skriftlig informasjon om studien ved første besøk ved Onkologisk avdeling/avdeling. av ORL.

Informert samtykke vil bli innhentet ved avdeling for onkologi. Pasientene skal følges i fem år. Studien avsluttes når siste inkluderte pasient har blitt fulgt i tre år etter behandling.

Plasmaprøver for ctHPVDNA-analyse vil bli samlet inn før (c)RT-start eller før operasjon.

Ukentlige prøver, det vil si syv, planlegges i løpet av strålebehandlingen (RT).

Hos kirurgisk behandlede pasienter vil det bli tatt to prøver. Den første på postoperativ dag 1 og den andre på postoperativ dag 3. Hvis pasienten anbefales adjuvans (c)RT, vil ukentlige prøver samles inn som beskrevet ovenfor.

Behandlingsevaluering:

For behandlingsevaluering og overvåking vil plasma ctHPVDNA analyseres én måned etter avsluttet behandling og deretter hver tredje måned i løpet av de to første årene og hvert halvår år to-fem etter behandling, dvs. samtidig med de planlagte oppfølgingsavtalene iht. til de nasjonale retningslinjene.

For behandlingsevaluering tre måneder etter (C)RT, vil nivåene av ctHPVDNA bli tatt i betraktning som additiv informasjon til PET CT for evaluering av behandlingsrespons. Dersom PET-CT vurderes til NI-RADS 1-2, men ctHPVDNA-nivået øker sammenlignet med nivået ved slutten av behandlingen, vil en ny test bli utført to uker senere for å avgjøre om ytterligere opparbeiding anbefales. Pasienter med en fullstendig PET CT-respons (dvs. NI-RADS 1-2) og ikke-detekterbare nivåer av ctHPVDNA vil fortsette direkte til oppfølgingsregimet. Ytterligere opparbeidelse, for eksempel tidspunkt for gjentatt bildebehandling eller andre ytterligere undersøkelser, vil være etter MDTs skjønn.

For behandlingsevaluering tre måneder etter primærkirurgi vil økende nivåer av ctHPVDNA be om en bekreftende test to uker senere for å avgjøre om opparbeiding er indisert. Hvis pasienten har synkende nivåer av ctHPVDNA, vil deltakeren gå videre til oppfølgingsregimet.

Under oppfølging (dvs. fra seks måneder og utover), vil en positiv ctHPVDNA-test bekreftes med en ny test to uker senere. Hvis en bekreftelse av påvisbare ctHPVDNA-nivåer oppnås, vil en gjentaksopparbeidelse bli igangsatt, inkludert PET-CT og ytterligere undersøkelser etter MDTs skjønn og planlagt deretter.

Grunnlinje og oppfølgingsdata:

Baseline-data inkluderer alder, kjønn, røykestatus, eventuell tidligere hode- og halskreft (HNC), diagnostiseringsdato, primærtumorsubsite, TNM-klassifisering/stadium, p16-status, HPV-subtype i primærtumor, nivåer av ctHPVDNA før behandling.

Oppfølgingsdata inkluderer mottatt behandling, klinisk respons tre måneder etter behandling, klinisk status ved planlagte kliniske gjennomganger samt tilleggsgjennomganger for klinisk mistanke om residiv, PET-CT-respons ved 12 uker etter behandling i henhold til NI-RADS, resultater av ytterligere bildebehandling relatert til HNC, ctHPVDNA i plasma, årsaker til å avbryte behandlingen og eller avslutte planlagte gjennomganger, ethvert tilbakefall, dødsdato, dødsårsak, i live med eller uten sykdom ved fem års oppfølging eller når studien er avsluttet .

Tilbakefall:

Hvis pasienten blir diagnostisert med en gjenværende svulst eller residiv planlagt for kurativ hensikt, vil plasmaprøveskjemaet for ctHPVDNA bli gjenopptatt. Hvis palliativ behandling startes etter et residiv, vil det ikke bli tatt flere plasmaprøver. Et tilbakefall diagnostiseres når en positiv cytologi eller biopsi bekrefter kreft eller hvis progressiv sykdom er bekreftet på bildediagnostikk. Datoen da cytologien eller biopsien ble utført vil tjene som dato for tilbakefall. Den første mistanken om et radiologidefinert residiv vil fungere som residivdato dersom pasienten anses uegnet for bekreftelse med cytologi eller biopsi.

Metode for HPV-DNA-analyse:

HPV-DNA-typeidentifikasjon og kvantifisering fra primærtumor og ctHPV-DNA-kvantifisering i plasma, fra hver pasient, utføres med henholdsvis Luminex og ddPCR. Luminex utføres ved Institutt for mikrobiologi, og digital dråpepolymerasekjedereaksjon (ddPCR) ved Senter for molekylær diagnostikk (CMD), Lund.

Primær svulst:

Tumorprøve, i formalin, sendes til Mikrobiologiavdelingen, Lund. Deretter leveres seksjoner fra formalinfiksert parafininnstøpt (FFPE) tumorvev til mikrobiologisk avdeling. DNA fra formalinfiksert parafininnstøpt (FFPE) vev vil bli ekstrahert i henhold til etablerte standardmetoder ved Institutt for mikrobiologi. HPV-type vil bli bestemt ved PCR etterfulgt av Luminex-basert genotyping. Hvis svulsten er HPV-positiv, vil kvantitativ viral belastning (antall HPV-kopier per human celle) bestemmes av ddPCR som inneholder primere og prober spesifikke for HPV-typen vist i svulsten.

Plasma:

Blodprøve 8,5mL, samles i vacutainer-rør (BD ACD-A-rør) og sendes til mikrobiologiavdelingen, Lund. Plasma separeres ved sentrifugering ved 1700 xRPM ved Institutt for mikrobiologi. Deretter ekstraheres ctDNA fra plasmaet automatisk av en QIAsymphony-robot ved hjelp av DSP Circulating DNA Kit (Qiagen) (3 mL input 60 ul output). HPV-typespesifikk ddPCR, med primere og prober spesifikke for HPV-typen demonstrert i svulsten, vil bli utført for å bestemme virusmengden (antall HPV-kopier per ml plasma).

Dataovervåking:

Studien er dels utforskende og dels utført som en evaluering av ctHPVDNA som en måte å overvåke sykdomsstatus på. Det forventes ingen negative effekter. Det er ingen overvåkingskomité eller stoppretningslinjer. Det vil bli utført en interimsanalyse etter inkludering av 50 pasienter for å sikre inkluderingstempoet og evaluere uventede problemer. Intern validering vil bli utført.