Monitoraggio e valutazione della risposta precoce utilizzando il DNA dell'HPV - Uno studio su pazienti con carcinoma della gola positivo all'HPV (MER-HPV) (MER-HPV)

Sfondo:

C'è un aumento annuale dell'incidenza del carcinoma orofaringeo (OPC) di ca. 5% in Svezia, prevalentemente nei maschi. Oltre l'80% dei tumori è positivo all'HPV (virus del papilloma umano). Per questo motivo, la misurazione del DNA circolante dell'HPV tumorale (ctHPVDNA) nel plasma come marker della risposta al trattamento e come coadiuvante nella sorveglianza è diventata una possibilità allettante.

In Svezia, i pazienti destinati al trattamento curativo per OPC sono generalmente trattati con (chemio)radioterapia (c)RT. Una piccola parte viene sottoposta a intervento chirurgico con o senza radiazioni adiuvanti. Il gold standard per la valutazione del trattamento dopo la (c)RT definitiva è una tomografia computerizzata con tomografia a emissione di positroni (PET-CT) eseguita 12 settimane dopo il completamento della (c)RT. Il risultato della PET-TC è molto importante per determinare la necessità di una dissezione del collo nei pazienti con malattia linfonodale positiva alla diagnosi.

Secondo precedenti pubblicazioni sull'argomento del ctHPVDNA, ci sono i seguenti motivi per esplorare ulteriormente il valore del ctHPVDNA nella pratica clinica di routine nei pazienti con OPC HPV-positivo:

1. ctHPVDNA potrebbe limitare o quasi distinguere il problema con i risultati PET-CT valutati come risposta di valutazione del trattamento equivoco. Una combinazione del risultato PET-CT e dell'analisi ctHPVDNA sembra aumentare l'accuratezza.
2. ctHPVDNA ha un grande potenziale per rilevare le recidive prima che si manifestino i sintomi soggettivi e prima che diventi evidente all'esame clinico. La diagnosi precoce di metastasi a distanza in questo gruppo di pazienti potrebbe essere preziosa, poiché hanno il potenziale per una sopravvivenza globale prolungata dopo la terapia di salvataggio rispetto ai pazienti negativi all'HPV. E il rilevamento di un piccolo carico tumorale potrebbe migliorare ulteriormente la sopravvivenza.
3. Un rilevamento accurato delle recidive con ctHPVDNA nel plasma potrebbe portare a una discussione sulla riduzione degli appuntamenti di follow-up programmati e seguire invece i pazienti con campioni di plasma.

Saranno invitati a partecipare tutti i pazienti con OPC comprovato da biopsia indirizzati al Dipartimento di Otorinolaringoiatria-Chirurgia della testa e del collo (ORL-HNS), Skåne University Hospital e pianificati per il trattamento definitivo come deciso dal Multidisciplinary Tumor Board (MDT). Solo i pazienti con un tumore HPV-positivo possono essere inclusi.

Dimensione del campione calcolata per l'endpoint primario:

Una sensibilità del 65% per ctHPVDNA rilevabile a un mese è stata ritenuta di valore clinico per predire il tumore residuo o ricorrente entro due anni dal completamento del trattamento. Si stima che il 15% dei pazienti non raggiunga la remissione completa dopo la (c)RT primaria o soffra di recidiva durante un periodo di follow-up di due anni. Di conseguenza, una sensibilità di almeno il 65% richiede un campione di 150 pazienti con una potenza dell'80%. Clopper-Pearson è stato utilizzato per calcolare l'IC binomiale del 95%.

L'aspettativa è che i 2/3 dei pazienti saranno maschi, secondo l'epidemiologia dell'OPC in Svezia.

Procedura e campioni di ctHPVDNA durante il trattamento:

I pazienti riceveranno informazioni orali e scritte sullo studio alla loro prima visita presso il Dipartimento di Oncologia/Dip. dell'ORL.

Il consenso informato sarà raccolto presso il Dipartimento di Oncologia. I pazienti saranno seguiti per cinque anni. Lo studio sarà chiuso quando l'ultimo paziente incluso sarà stato seguito per tre anni dopo il trattamento.

I campioni di plasma per l'analisi del ctHPVDNA saranno raccolti prima dell'inizio della (c)RT o prima dell'intervento chirurgico.

Durante il corso della radioterapia (RT) sono previsti prelievi settimanali, cioè sette.

Nei pazienti trattati chirurgicamente, verranno raccolti due campioni. Il primo in giornata postoperatoria 1 e il secondo in giornata postoperatoria 3. Se al paziente viene raccomandato l'adiuvante (c) RT, i campioni settimanali verranno raccolti come descritto sopra.

Valutazione del trattamento:

Per la valutazione e la sorveglianza del trattamento, il ctHPVDNA plasmatico sarà analizzato un mese dopo il completamento del trattamento e successivamente ogni tre mesi durante i primi due anni e ogni sei mesi due-cinque anni dopo il trattamento, cioè contemporaneamente agli appuntamenti di follow-up programmati secondo alle linee guida nazionali.

Per la valutazione del trattamento a tre mesi dopo (C) RT, i livelli di ctHPVDNA saranno presi in considerazione come informazioni aggiuntive alla PET CT per la valutazione della risposta al trattamento. Se la PET-TC viene valutata come NI-RADS 1-2 ma il livello di ctHPVDNA è in aumento rispetto al livello alla fine del trattamento, verrà eseguito un nuovo test due settimane dopo per decidere se è raccomandato un ulteriore work-up. I pazienti con una risposta PET CT completa (cioè NI-RADS 1-2) e livelli non rilevabili di ctHPVDNA procederanno direttamente al regime di follow-up. Ulteriori accertamenti, ad esempio la tempistica della ripetizione dell'imaging o altri ulteriori esami, saranno a discrezione dell'MDT.

Per la valutazione del trattamento a tre mesi dopo l'intervento chirurgico primario, l'aumento dei livelli di ctHPVDNA richiederà un test di conferma due settimane dopo per decidere se è indicato il work-up. Se il paziente ha livelli decrescenti di ctHPVDNA il partecipante procederà al regime di follow-up.

Durante il follow-up (vale a dire, da sei mesi in poi), un test ctHPVDNA positivo verrà confermato con un nuovo test due settimane dopo. Se si ottiene una conferma dei livelli rilevabili di ctHPVDNA, verrà avviato un esame di recidiva, inclusa la PET TC e ulteriori esami a discrezione dell'MDT e programmati di conseguenza.

Dati basali e di follow-up:

I dati al basale includono età, sesso, abitudine al fumo, qualsiasi precedente tumore della testa e del collo (HNC), data della diagnosi, sottosede del tumore primario, classificazione/stadio TNM, stato p16, sottotipo di HPV nel tumore primario, livelli di ctHPVDNA prima del trattamento.

I dati di follow-up includono il trattamento ricevuto, la risposta clinica tre mesi dopo il trattamento, lo stato clinico alle revisioni cliniche programmate nonché revisioni aggiuntive per sospetto clinico di recidiva, risposta PET-TC a 12 settimane dopo il trattamento secondo NI-RADS, risultati di qualsiasi ulteriore imaging correlato a HNC, ctHPVDNA i plasma, motivi per interrompere il trattamento e/o terminare le revisioni programmate, qualsiasi recidiva, data di morte, causa di morte, vivo con o senza malattia a cinque anni di follow-up o quando lo studio è chiuso .

Ricorrenza:

Se al paziente viene diagnosticato un tumore residuo o una recidiva pianificata per intento curativo, verrà ripreso lo schema di campionamento del plasma per ctHPVDNA. Se il trattamento palliativo viene avviato dopo una recidiva, non verranno raccolti ulteriori campioni di plasma. Una recidiva viene diagnosticata quando una citologia o una biopsia positive confermano il cancro o se la malattia progressiva è verificata all'imaging. La data in cui è stata eseguita la citologia o la biopsia servirà come data della recidiva. Il primo sospetto di una recidiva definita dalla radiologia servirà come data della recidiva se il paziente è ritenuto non idoneo per la conferma con citologia o biopsia.

Metodo per l'analisi del DNA dell'HPV:

L'identificazione e la quantificazione del tipo di HPV-DNA dal tumore primario e la quantificazione del ctHPV-DNA nel plasma, da ciascun paziente, vengono eseguite rispettivamente con Luminex e ddPCR. Luminex viene eseguito presso il Dipartimento di Microbiologia e la reazione a catena della polimerasi a goccioline digitali (ddPCR) presso il Centro per la diagnostica molecolare (CMD), Lund.

Tumore primario:

Il campione di tumore, in formalina, viene inviato al Dipartimento di Microbiologia, Lund. Quindi le sezioni del tessuto tumorale fissato in formalina e incluso in paraffina (FFPE) vengono consegnate al Dipartimento di Microbiologia. Il DNA da tessuto fissato in formalina e incluso in paraffina (FFPE) sarà estratto secondo metodi standard stabiliti presso il Dipartimento di Microbiologia. Il tipo di HPV sarà determinato mediante PCR seguita dalla genotipizzazione basata su Luminex. Se il tumore è HPV-positivo, la carica virale quantitativa (numero di copie di HPV per cellula umana) sarà determinata mediante ddPCR contenente primer e sonde specifiche per il tipo di HPV dimostrato nel tumore.

Plasma:

Il campione di sangue da 8,5 ml viene raccolto in una provetta vacutainer (provetta BD ACD-A) e inviato al Dipartimento di Microbiologia, Lund. Il plasma viene separato mediante centrifugazione a 1700 xRPM presso il Dipartimento di Microbiologia. Quindi il ctDNA viene estratto automaticamente dal plasma da un robot QIAsymphony utilizzando il DSP Circulating DNA Kit (Qiagen) (3 mL input 60 uL output). La ddPCR specifica per il tipo di HPV, con primer e sonde specifici per il tipo di HPV dimostrato nel tumore, sarà eseguita per determinare la carica virale (numero di copie di HPV per mL di plasma).

Monitoraggio dei dati:

Lo studio è in parte esplorativo e in parte eseguito come valutazione del ctHPVDNA come metodo per monitorare lo stato della malattia. Non sono previsti effetti avversi. Non esiste un comitato di monitoraggio o linee guida per l'arresto. Dopo l'inclusione di 50 pazienti verrà eseguita un'analisi intermedia per garantire il ritmo di inclusione e valutare problemi imprevisti. Verrà eseguita la convalida interna.