Monitoreo y evaluación de respuesta temprana usando ADN de VPH: un estudio en pacientes con cáncer de garganta VPH positivo (MER-VPH) (MER-HPV)

Fondo:

Hay un aumento anual en la incidencia de carcinoma orofaríngeo (OPC) de aprox. 5% en Suecia, predominantemente en hombres. Más del 80% de los tumores son VPH (virus del papiloma humano) positivos. Por esa razón, la medición del ADN del VPH tumoral circulante (ctHPVDNA) en plasma como marcador de la respuesta al tratamiento y como complemento en la vigilancia se ha convertido en una posibilidad atractiva.

En Suecia, los pacientes destinados a un tratamiento curativo para la OPC generalmente se tratan con (quimio)radioterapia (c)RT. Una pequeña proporción se somete a cirugía con o sin radiación adyuvante. El estándar de oro para la evaluación del tratamiento después de la (c)RT definitiva es una tomografía computarizada por emisión de positrones (PET-CT) realizada 12 semanas después de completar la (c)RT. El resultado de PET-CT es más importante para determinar la necesidad de disección de cuello en pacientes con enfermedad con ganglios positivos al momento del diagnóstico.

De acuerdo con publicaciones anteriores sobre el tema de ctHPVDNA, existen las siguientes razones para explorar más a fondo el valor de ctHPVDNA en la práctica clínica habitual en pacientes con OPC HPV-positivo:

1. ctHPVDNA podría limitar o casi distinguir el problema con los resultados de PET-CT evaluados como respuesta equívoca a la evaluación del tratamiento. Una combinación del resultado de PET-CT y el análisis de ctHPVDNA parece aumentar la precisión.
2. ctHPVDNA tiene un gran potencial para detectar recurrencias antes de que ocurran síntomas subjetivos y antes de que se manifieste en el examen clínico. La detección temprana de metástasis a distancia en este grupo de pacientes podría ser valiosa, ya que tienen el potencial de prolongar la supervivencia general después de la terapia de rescate en comparación con los pacientes negativos para el VPH. Y la detección de una carga tumoral pequeña podría mejorar aún más la supervivencia.
3. Una detección precisa de recurrencias con ctHPVDNA en plasma podría conducir a una discusión sobre la reducción de las citas de seguimiento programadas y, en su lugar, el seguimiento de los pacientes con muestras de plasma.

Se invitará a participar a todos los pacientes con OPC comprobado por biopsia remitidos al Departamento de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello (ORL-HNS), Hospital Universitario de Skåne y planificados para un tratamiento definitivo según lo decidido en la Junta Multidisciplinaria de Tumores (MDT). Solo los pacientes con un tumor VPH positivo son elegibles para la inclusión.

Tamaño de la muestra calculado para el punto final primario:

Se decidió que una sensibilidad del 65 % para el ctHPVDNA detectable al mes tenía valor clínico para predecir el tumor residual o recurrente dentro de los dos años posteriores a la finalización del tratamiento. Se estimó que el 15% de los pacientes no alcanzaron la remisión completa después de la (c)RT primaria o sufrieron una recurrencia durante un período de seguimiento de dos años. En consecuencia, una sensibilidad de al menos el 65 % requiere un tamaño de muestra de 150 pacientes con una potencia del 80 %. Clopper-Pearson se utilizó para calcular el IC binomial del 95%.

La expectativa es que 2/3 de los pacientes sean hombres, según la epidemiología de OPC en Suecia.

Procedimiento y muestras de ctHPVDNA durante el tratamiento:

Los pacientes recibirán información oral y escrita del estudio en su primera visita al Departamento de Oncología/Departamento de Oncología. de ORL.

El consentimiento informado se recogerá en el Dpto. de Oncología. Los pacientes serán seguidos durante cinco años. El estudio se cerrará cuando el último paciente incluido haya sido seguido durante tres años después del tratamiento.

Las muestras de plasma para el análisis de ctHPVDNA se recolectarán antes del inicio de (c)RT o antes de la cirugía.

Se planifican muestras semanales, es decir, siete, durante el transcurso de la radioterapia (RT).

En pacientes intervenidos quirúrgicamente se recogerán dos muestras. El primero en el día postoperatorio 1 y el segundo en el día postoperatorio 3. Si al paciente se le recomienda (c)RT adyuvante, se recolectarán muestras semanales como se describe anteriormente.

Evaluación del tratamiento:

Para la evaluación y vigilancia del tratamiento, se analizará el ctHPVDNA en plasma un mes después de la finalización del tratamiento y luego cada tres meses durante los primeros dos años y cada seis meses del año dos al cinco después del tratamiento, es decir, al mismo tiempo que las citas de seguimiento programadas según a las directrices nacionales.

Para la evaluación del tratamiento tres meses después de la (C)RT, los niveles de ctHPVDNA se tendrán en cuenta como información adicional a la PET CT para la evaluación de la respuesta al tratamiento. Si la PET-CT se evalúa como NI-RADS 1-2 pero el nivel de ctHPVDNA está aumentando en comparación con el nivel al final del tratamiento, se realizará una nueva prueba dos semanas después para decidir si se recomienda un estudio adicional. Los pacientes con una respuesta PET CT completa (es decir, NI-RADS 1-2) y niveles no detectables de ctHPVDNA pasarán directamente al régimen de seguimiento. Los estudios adicionales, por ejemplo, el momento de la repetición de las imágenes u otros exámenes adicionales, quedarán a discreción del MDT.

Para la evaluación del tratamiento tres meses después de la cirugía primaria, los niveles crecientes de ctHPVDNA darán lugar a una prueba de confirmación dos semanas después para decidir si está indicado el estudio. Si el paciente tiene niveles decrecientes de ctHPVDNA, el participante procederá al régimen de seguimiento.

Durante el seguimiento (es decir, a partir de los seis meses), una prueba positiva de ctHPVDNA se confirmará con una nueva prueba dos semanas después. Si se logra una confirmación de niveles detectables de ctHPVDNA, se iniciará un estudio de recurrencia, que incluye PET CT y exámenes adicionales a discreción del MDT y se programarán en consecuencia.

Datos de referencia y de seguimiento:

Los datos de referencia incluyen edad, sexo, tabaquismo, cualquier cáncer de cabeza y cuello (HNC) anterior, fecha de diagnóstico, subsitio del tumor primario, clasificación/estadio TNM, estado p16, subtipo de VPH en el tumor primario, niveles de ctHPVDNA antes del tratamiento.

Los datos de seguimiento incluyen tratamiento recibido, respuesta clínica tres meses después del tratamiento, estado clínico en las revisiones clínicas programadas, así como revisiones adicionales por sospecha clínica de recurrencia, respuesta de PET-CT a las 12 semanas después del tratamiento según NI-RADS, resultados de cualquier imagen adicional relacionada con HNC, ctHPVDNA i plasma, motivos para interrumpir el tratamiento o finalizar las revisiones programadas, cualquier recurrencia, fecha de muerte, causa de muerte, vivo con o sin enfermedad a los cinco años de seguimiento o cuando se cierra el estudio .

Reaparición:

Si al paciente se le diagnostica un tumor residual o una recurrencia planificada con intención curativa, se reiniciará el esquema de muestras de plasma para ctHPVDNA. Si se inicia un tratamiento paliativo después de una recurrencia, no se tomarán más muestras de plasma. Se diagnostica una recurrencia cuando una citología o una biopsia positivas confirman el cáncer o si se verifica la progresión de la enfermedad en las imágenes. La fecha en que se realizó la citología o biopsia servirá como fecha de recurrencia. La primera sospecha de una recurrencia definida por radiología servirá como fecha de recurrencia si se considera que el paciente no es apto para la confirmación con citología o biopsia.

Método para el análisis del ADN del VPH:

La identificación y cuantificación del tipo de ADN-VPH del tumor primario y la cuantificación del ADN-ctVPH en plasma, de cada paciente, se realizan con Luminex y ddPCR, respectivamente. Luminex se realiza en el Departamento de Microbiología y la reacción en cadena de la polimerasa de gotitas digitales (ddPCR) en el Centro de Diagnóstico Molecular (CMD), Lund.

Tumor primario:

La muestra del tumor, en formalina, se envía al Departamento de Microbiología, Lund. Luego, las secciones de tejido tumoral fijado en formalina e incluido en parafina (FFPE) se envían al Departamento de Microbiología. El ADN del tejido fijado en formalina e incluido en parafina (FFPE) se extraerá de acuerdo con los métodos estándar establecidos en el Departamento de Microbiología. El tipo de VPH se determinará mediante PCR seguida de genotipificación basada en Luminex. Si el tumor es VPH positivo, la carga viral cuantitativa (número de copias de VPH por célula humana) se determinará mediante ddPCR que contiene cebadores y sondas específicas para el tipo de VPH demostrado en el tumor.

Plasma:

Se recoge una muestra de sangre de 8,5 ml en un tubo vacutainer (tubo BD ACD-A) y se envía al Departamento de Microbiología, Lund. El plasma se separa por centrifugación a 1700 x RPM en el Departamento de Microbiología. A continuación, el ctDNA se extrae del plasma automáticamente mediante un robot QIAsymphony utilizando el kit DSP Circulating DNA (Qiagen) (entrada de 3 ml, salida de 60 uL). Se realizará una ddPCR específica del tipo de VPH, con cebadores y sondas específicas para el tipo de VPH demostrado en el tumor, para determinar la carga viral (número de copias de VPH por ml de plasma).

Monitoreo de datos:

El estudio es en parte exploratorio y en parte realizado como una evaluación de ctHPVDNA como una forma de monitorear el estado de la enfermedad. No se esperan efectos adversos. No hay comité de seguimiento ni pautas de parada. Se realizará un análisis intermedio después de la inclusión de 50 pacientes para asegurar el ritmo de inclusión y evaluar problemas inesperados. Se realizará una validación interna.