Monitorování a vyhodnocení včasné odpovědi pomocí HPV DNA – studie na pacientech s HPV-pozitivní rakovinou hrdla (MER-HPV) (MER-HPV)

Pozadí:

Každoročně se zvyšuje incidence orofaryngeálního karcinomu (OPC) o cca. 5 % ve Švédsku, převážně u mužů. Více než 80 % nádorů je HPV (human papilloma virus) pozitivních. Z tohoto důvodu se měření cirkulující nádorové HPV DNA (ctHPVDNA) v plazmě jako markeru léčebné odpovědi a jako doplněk při sledování stalo přitažlivou možností.

Ve Švédsku jsou pacienti určení pro kurativní léčbu OPC obvykle léčeni (chemo)radioterapií (c)RT. Malá část je podrobena chirurgickému zákroku s nebo bez adjuvantního záření. Zlatým standardem pro hodnocení léčby po definitivní (c)RT je pozitronová emisní tomografie-počítačová tomografie (PET-CT) prováděná 12 týdnů po dokončení (c)RT. Výsledek PET-CT je nejdůležitější pro stanovení potřeby krční disekce u pacientů s pozitivním onemocněním uzlin při diagnóze.

Podle předchozích publikací na téma ctHPVDNA existují následující důvody pro další zkoumání hodnoty ctHPVDNA v běžné klinické praxi u pacientů s HPV pozitivní OPC:

1. ctHPVDNA může problém omezit nebo téměř odlišit s výsledky PET-CT hodnocenými jako nejednoznačná odpověď na hodnocení léčby. Kombinace výsledku PET-CT a analýzy ctHPVDNA zřejmě zvyšuje přesnost.
2. ctHPVDNA má velký potenciál detekovat recidivy dříve, než se objeví subjektivní příznaky a než se stanou zjevnými při klinickém vyšetření. Včasná detekce vzdálených metastáz u této skupiny pacientů může být cenná, protože mají potenciál prodloužit celkové přežití po záchranné terapii ve srovnání s HPV negativními pacienty. A detekce malé nádorové zátěže může dále zlepšit přežití.
3. Přesná detekce recidiv s ctHPVDNA v plazmě by mohla vést k diskuzi o omezení plánovaných kontrol a sledování pacientů se vzorky plazmy.

K účasti budou pozváni všichni pacienti s biopsií prokázanou OPC odeslaní na Kliniku otorinolaryngologie-chirurgie hlavy a krku (ORL-HNS), Fakultní nemocnice Skåne a plánovaní na definitivní léčbu podle rozhodnutí Multidisciplinární rady pro nádory (MDT). Pro zařazení jsou způsobilí pouze pacienti s HPV pozitivním nádorem.

Velikost vzorku vypočtená pro primární koncový bod:

Senzitivita 65 % pro detekovatelnou ctHPVDNA po jednom měsíci byla rozhodnuta jako klinická hodnota pro predikci reziduálního nebo recidivujícího nádoru do dvou let po dokončení léčby. Odhaduje se, že 15 % pacientů nedosáhne kompletní remise po primární (c)RT nebo trpí recidivou během dvouletého období sledování. Senzitivita alespoň 65 % tedy vyžaduje velikost vzorku 150 pacientů se silou 80 %. Clopper-Pearson byl použit pro výpočet binomického CI 95 %.

Očekává se, že 2/3 pacientů budou muži, podle epidemiologie OPC ve Švédsku.

Postup a vzorky ctHPVDNA během léčby:

Pacienti obdrží ústní a písemné informace o studii při své první návštěvě na onkologickém/odd. společnosti ORL.

Informovaný souhlas bude vyzvednut na onkologickém oddělení. Pacienti budou sledováni po dobu pěti let. Studie bude uzavřena, jakmile bude poslední zařazený pacient sledován po dobu tří let po léčbě.

Vzorky plazmy pro analýzu ctHPVDNA budou odebrány před zahájením (c)RT nebo před operací.

V průběhu radioterapie (RT) je plánováno týdenní odběry, tj. sedm.

U chirurgicky léčených pacientů budou odebrány dva vzorky. První 1. pooperační den a druhý 3. pooperační den. Pokud je pacientovi doporučena adjuvantní (c)RT, budou se odebírat týdenní vzorky, jak je popsáno výše.

Hodnocení léčby:

Pro hodnocení léčby a sledování bude plazmatická ctHPVDNA analyzována jeden měsíc po ukončení léčby a poté každé tři měsíce během prvních dvou let a každých šest měsíců rok dva až pět po léčbě, tj. ve stejnou dobu jako plánované následné kontroly podle k národním směrnicím.

Pro hodnocení léčby tři měsíce po (C)RT budou hladiny ctHPVDNA brány v úvahu jako doplňková informace k PET CT pro hodnocení léčebné odpovědi. Pokud je PET-CT hodnoceno jako NI-RADS 1-2, ale hladina ctHPVDNA se zvyšuje ve srovnání s hladinou na konci léčby, bude o dva týdny později proveden nový test, aby se rozhodlo, zda je doporučeno další vyšetření. Pacienti s kompletní PET CT odpovědí (tj. NI-RADS 1-2) a nedetekovatelnými hladinami ctHPVDNA přejdou přímo do režimu sledování. Další zpracování, např. načasování opakovaného zobrazování nebo jiných dalších vyšetření, bude na uvážení MDT.

Pro hodnocení léčby tři měsíce po primární operaci zvýšení hladin ctHPVDNA vyvolá po dvou týdnech potvrzující test, aby se rozhodlo, zda je indikováno vyšetření. Pokud má pacient klesající hladiny ctHPVDNA, účastník přejde do režimu sledování.

Během sledování (tj. od šesti měsíců a dále) bude pozitivní test ctHPVDNA potvrzen novým testem o dva týdny později. Pokud je dosaženo potvrzení detekovatelných hladin ctHPVDNA, bude zahájeno rekurentní vyšetření, včetně PET CT a dalších vyšetření podle uvážení MDT a podle toho naplánováno.

Výchozí a následná data:

Základní údaje zahrnují věk, pohlaví, kuřácký stav, jakýkoli předchozí karcinom hlavy a krku (HNC), datum diagnózy, primární podmísto nádoru, klasifikaci/stadium TNM, stav p16, subtyp HPV v primárním nádoru, hladiny ctHPVDNA před léčbou.

Údaje z následného sledování zahrnují přijatou léčbu, klinickou odpověď tři měsíce po léčbě, klinický stav při plánovaných klinických hodnoceních a také další přehledy pro klinické podezření na recidivu, odpověď PET-CT 12 týdnů po léčbě podle NI-RADS, výsledky jakékoli další zobrazení související s HNC, ctHPVDNA i plazmou, důvody pro přerušení léčby nebo ukončení plánovaných kontrol, jakékoli opakování, datum úmrtí, příčina smrti, přežití s ​​onemocněním nebo bez něj po pěti letech sledování nebo když je studie uzavřena .

Opakování:

Pokud je u pacienta diagnostikován reziduální nádor nebo recidiva plánovaná pro kurativní účely, bude znovu zahájeno schéma odběru plazmy pro ctHPVDNA. Pokud je po recidivě zahájena paliativní léčba, nebudou odebírány žádné další vzorky plazmy. Recidiva je diagnostikována, když pozitivní cytologie nebo biopsie potvrdí rakovinu, nebo když je progresivní onemocnění ověřeno na zobrazovacím vyšetření. Jako datum recidivy bude sloužit datum, kdy byla provedena cytologie nebo biopsie. První podezření na radiologicky definovanou recidivu bude sloužit jako datum recidivy, pokud je pacient shledán nevhodným pro potvrzení cytologií nebo biopsií.

Metoda analýzy HPV-DNA:

Identifikace a kvantifikace typu HPV-DNA z primárního nádoru a kvantifikace ctHPV-DNA v plazmě od každého pacienta se provádějí pomocí Luminex a ddPCR, v daném pořadí. Luminex se provádí na Ústavu mikrobiologie a digitální kapková polymerázová řetězová reakce (ddPCR) v Centru molekulární diagnostiky (CMD), Lund.

Primární nádor:

Vzorek nádoru ve formalínu se posílá na oddělení mikrobiologie, Lund. Poté jsou řezy z nádorové tkáně fixované ve formalínu zalité v parafínu (FFPE) doručeny na oddělení mikrobiologie. DNA z tkáně zalité ve formalínu fixované v parafínu (FFPE) bude extrahována podle zavedených standardních metod na Ústavu mikrobiologie. Typ HPV bude určen pomocí PCR s následnou genotypizací na bázi Luminex. Pokud je nádor HPV-pozitivní, kvantitativní virová zátěž (počet kopií HPV na lidskou buňku) bude stanovena pomocí ddPCR obsahující primery a sondy specifické pro typ HPV prokázaný v nádoru.

Plazma:

Vzorek krve 8,5 ml se odebere do zkumavky Vacutainer (BD ACD-A zkumavka) a odešle se na Dept. of Microbiology, Lund. Plazma se oddělí centrifugací při 1700 xRPM na oddělení mikrobiologie. Poté je ctDNA extrahována z plazmy automaticky pomocí robota QIAsymphony s použitím soupravy DSP Circulating DNA Kit (Qiagen) (3 ml vstup 60 ul výstup). Pro stanovení virové zátěže (počet kopií HPV na ml plazmy) bude provedena ddPCR specifická pro typ HPV s primery a sondami specifickými pro typ HPV demonstrovanými v nádoru.

Sledování dat:

Studie je částečně explorativní a částečně prováděna jako hodnocení ctHPVDNA jako způsobu monitorování stavu onemocnění. Neočekávají se žádné nepříznivé účinky. Neexistuje žádný monitorovací výbor ani směrnice pro zastavení. Po zařazení 50 pacientů bude provedena průběžná analýza, aby se zajistilo tempo zařazení a vyhodnotily se neočekávané problémy. Bude provedena interní validace.