Мониторинг и ранняя оценка ответа с использованием ДНК ВПЧ - исследование пациентов с ВПЧ-положительным раком горла (MER-HPV) (MER-HPV)

Фон:

Отмечается ежегодный прирост заболеваемости раком ротоглотки (OPC) ок. 5% в Швеции, преимущественно у мужчин. Более 80% опухолей являются ВПЧ (вирус папилломы человека)-позитивными. По этой причине измерение циркулирующей опухолевой ДНК ВПЧ (ctHPVDNA) в плазме в качестве маркера ответа на лечение и в качестве дополнения к наблюдению стало привлекательной возможностью.

В Швеции пациентов, предназначенных для радикального лечения OPC, обычно лечат (химио) лучевой терапией (c) RT. Небольшая часть подвергается хирургическому вмешательству с адъювантным облучением или без него. Золотым стандартом оценки лечения после окончательной (в)ЛТ является позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ-КТ), проводимая через 12 недель после завершения (в)ЛТ. Результат ПЭТ-КТ наиболее важен для определения необходимости диссекции шеи у пациентов с поражением лимфатических узлов при постановке диагноза.

Согласно предыдущим публикациям по теме ctHPVDNA, есть следующие причины для дальнейшего изучения значения ctHPVDNA в рутинной клинической практике у пациентов с HPV-положительным OPC:

1. ctHPVDNA может ограничивать или почти различать проблему с результатами ПЭТ-КТ, оцениваемыми как неоднозначный ответ на оценку лечения. Сочетание результатов ПЭТ-КТ и анализа ctHPVDNA, по-видимому, повышает точность.
2. ctHPVDNA обладает большим потенциалом для выявления рецидивов до появления субъективных симптомов и до того, как они станут очевидными при клиническом обследовании. Раннее обнаружение отдаленных метастазов в этой группе пациентов может быть ценным, поскольку у них есть потенциал для увеличения общей выживаемости после спасительной терапии по сравнению с ВПЧ-отрицательными пациентами. А обнаружение небольшой опухолевой массы может еще больше улучшить выживаемость.
3. Точное обнаружение рецидивов с ctHPVDNA в плазме может привести к обсуждению сокращения запланированных последующих посещений и вместо этого наблюдения за пациентами с образцами плазмы.

К участию будут приглашены все пациенты с подтвержденным биопсией OPC, направленные в отделение оториноларингологии-хирургии головы и шеи (ORL-HNS) Университетской больницы Сконе и которым запланировано окончательное лечение в соответствии с решением Многопрофильного совета по опухолям (MDT). Только пациенты с ВПЧ-положительной опухолью имеют право на включение.

Размер выборки, рассчитанный для первичной конечной точки:

Было решено, что чувствительность 65% для обнаруживаемой ctHPVDNA через один месяц имеет клиническое значение для прогнозирования резидуальной или рецидивной опухоли в течение двух лет после завершения лечения. По оценкам, 15% пациентов не достигли полной ремиссии после первичной (к)ЛТ или страдают от рецидива в течение двухлетнего периода наблюдения. Соответственно, для чувствительности не менее 65 % требуется размер выборки из 150 пациентов с мощностью 80 %. Метод Клоппера-Пирсона был использован для расчета биномиального доверительного интервала 95%.

Ожидается, что 2/3 пациентов будут мужчинами, согласно эпидемиологии OPC в Швеции.

Процедура и образцы ctHPVDNA во время лечения:

Пациенты получат устную и письменную информацию об исследовании при первом посещении отделения онкологии/отд. ОРЛ.

Информированное согласие будет получено в отделении онкологии. За пациентами будут наблюдать в течение пяти лет. Исследование будет закрыто, когда последний включенный пациент будет наблюдаться в течение трех лет после лечения.

Образцы плазмы для анализа ctHPVDNA будут собираться перед началом (c)RT или перед операцией.

Еженедельные пробы, т. е. семь, планируются в течение курса лучевой терапии (ЛТ).

У пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, будут взяты два образца. Первый на 1-й день после операции, второй на 3-й послеоперационный день. Если пациенту рекомендуется еженедельная адъювантная (c)RT, образцы будут собираться, как описано выше.

Оценка лечения:

Для оценки лечения и наблюдения анализ ctHPVDNA плазмы будет проводиться через один месяц после завершения лечения, затем каждые три месяца в течение первых двух лет и каждые шесть месяцев через два-пять лет после лечения, т. е. одновременно с запланированными контрольными визитами в соответствии с национальным руководствам.

Для оценки лечения через три месяца после (C)RT уровни ctHPVDNA будут приниматься во внимание в качестве дополнительной информации к ПЭТ-КТ для оценки ответа на лечение. Если ПЭТ-КТ оценивается как NI-RADS 1-2, но уровень ctHPVDNA увеличивается по сравнению с уровнем в конце лечения, через две недели будет проведен новый тест, чтобы решить, рекомендуется ли дополнительное обследование. Пациенты с полным ответом ПЭТ-КТ (т. е. NI-RADS 1-2) и неопределяемым уровнем ctHPVDNA перейдут непосредственно к режиму последующего наблюдения. Дополнительные исследования, например, сроки повторной визуализации или другие дальнейшие исследования, будут на усмотрение MDT.

Для оценки лечения через три месяца после первичной операции повышение уровня ctHPVDNA потребует проведения подтверждающего теста через две недели, чтобы решить, показано ли обследование. Если у пациента снижается уровень ctHPVDNA, участник перейдет к режиму последующего наблюдения.

Во время последующего наблюдения (т. е. от шести месяцев и далее) положительный тест на цГПВДНК будет подтвержден новым тестом через две недели. Если будет достигнуто подтверждение обнаруживаемых уровней ctHPVDNA, будет инициировано повторное обследование, включая ПЭТ, КТ и дальнейшие исследования по усмотрению MDT и запланированные соответственно.

Исходные и последующие данные:

Исходные данные включают возраст, пол, статус курения, любой предыдущий рак головы и шеи (HNC), дату постановки диагноза, первичную опухоль, классификацию/стадию TNM, статус p16, подтип ВПЧ в первичной опухоли, уровни ctHPVDNA до лечения.

Последующие данные включают полученное лечение, клинический ответ через три месяца после лечения, клиническое состояние при плановых клинических осмотрах, а также дополнительные обзоры при клиническом подозрении на рецидив, ответ ПЭТ-КТ через 12 недель после лечения по NI-RADS, результаты любая дополнительная визуализация, связанная с HNC, плазмой ctHPVDNA i, причинами прекращения лечения и/или прекращения запланированных обзоров, любым рецидивом, датой смерти, причиной смерти, живым с заболеванием или без него через пять лет наблюдения или при закрытии исследования .

Повторение:

Если у пациента диагностирована остаточная опухоль или запланирован рецидив с лечебной целью, схема взятия проб плазмы для ctHPVDNA будет возобновлена. Если паллиативное лечение начато после рецидива, дальнейшие образцы плазмы не собираются. Рецидив диагностируется, когда положительная цитология или биопсия подтверждают рак или если прогрессирование заболевания подтверждается при визуализации. Дата выполнения цитологии или биопсии будет служить датой рецидива. Первое подозрение на рентгенологически определенный рецидив будет служить датой рецидива, если пациент будет признан непригодным для подтверждения с помощью цитологии или биопсии.

Метод анализа ДНК ВПЧ:

Идентификацию типа ДНК ВПЧ и количественный анализ первичной опухоли и количественный анализ ДНК ctHPV в плазме у каждого пациента проводят с помощью Luminex и ddPCR соответственно. Luminex проводится на кафедре микробиологии, а цифровая капельная полимеразная цепная реакция (ddPCR) — в Центре молекулярной диагностики (CMD), Лунд.

Первичная опухоль:

Образец опухоли в формалине отправляется в отделение микробиологии Лунда. Затем в отделение микробиологии доставляют срезы опухолевой ткани, фиксированной формалином и залитой парафином (FFPE). ДНК из ткани, фиксированной формалином и залитой парафином (FFPE), будет извлечена в соответствии с установленными стандартными методами на кафедре микробиологии. Тип ВПЧ будет определен с помощью ПЦР с последующим генотипированием на основе Luminex. Если опухоль является ВПЧ-положительной, количественная вирусная нагрузка (количество копий ВПЧ на клетку человека) будет определяться с помощью ddPCR, содержащей праймеры и зонды, специфичные для типа ВПЧ, обнаруженного в опухоли.

Плазма:

Образец крови объемом 8,5 мл собирают в вакуумную пробирку (пробирка BD ACD-A) и отправляют в отделение микробиологии Лунда. Плазму отделяют центрифугированием при 1700 об/мин на кафедре микробиологии. Затем ctDNA автоматически экстрагируется из плазмы с помощью робота QIAsymphony с использованием набора DSP Circulating DNA Kit (Qiagen) (вход 3 мл, выход 60 мкл). Для определения вирусной нагрузки (количество копий ВПЧ на мл плазмы) будет проводиться ddPCR, специфичная для типа ВПЧ, с праймерами и зондами, специфичными для типа ВПЧ, обнаруженного в опухоли.

Мониторинг данных:

Исследование носит частично ознакомительный характер, а частично проводится для оценки ctHPVDNA как способа мониторинга статуса заболевания. Никаких побочных эффектов не ожидается. Нет комитета по наблюдению или инструкций по остановке. После включения 50 пациентов будет проведен промежуточный анализ, чтобы обеспечить скорость включения и оценить непредвиденные проблемы. Будет выполнена внутренняя проверка.