Monitoramento e avaliação de resposta precoce usando DNA de HPV - um estudo em pacientes com câncer de garganta positivo para HPV (MER-HPV) (MER-HPV)

Fundo:

Há um aumento anual na incidência de carcinoma orofaríngeo (COP) de aprox. 5% na Suécia, predominantemente em homens. Mais de 80% dos tumores são positivos para o HPV (vírus do papiloma humano). Por esse motivo, a medição do DNA circulante do HPV tumoral (ctHPVDNA) no plasma como marcador de resposta ao tratamento e como adjuvante na vigilância tornou-se uma possibilidade atraente.

Na Suécia, os pacientes destinados ao tratamento curativo para OPC são geralmente tratados com (quimio)radioterapia (c)RT. Uma pequena proporção é submetida a cirurgia com ou sem radiação adjuvante. O padrão-ouro para avaliação do tratamento após (c)RT definitiva é uma tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) realizada 12 semanas após a conclusão da (c)RT. O resultado da PET-CT é mais importante para determinar a necessidade de esvaziamento cervical em pacientes com doença linfonodal positiva no momento do diagnóstico.

De acordo com publicações anteriores sobre o assunto de ctHPVDNA, existem as seguintes razões para explorar ainda mais o valor de ctHPVDNA na prática clínica de rotina em pacientes com OPC HPV-positivo:

1. O ctHPVDNA pode limitar ou quase distinguir o problema com resultados de PET-CT avaliados como resposta de avaliação de tratamento ambígua. Uma combinação do resultado PET-CT e análise ctHPVDNA parece aumentar a precisão.
2. O ctHPVDNA tem um grande potencial para detectar recorrências antes que os sintomas subjetivos ocorram e antes que se tornem aparentes no exame clínico. A detecção precoce de metástases distantes nesse grupo de pacientes pode ser valiosa, uma vez que elas têm potencial para prolongar a sobrevida geral após a terapia de resgate em comparação com pacientes HPV-negativos. E a detecção de uma pequena carga tumoral pode melhorar ainda mais a sobrevida.
3. Uma detecção precisa de recorrências com ctHPVDNA no plasma pode levar a uma discussão sobre a redução das consultas de acompanhamento agendadas e o acompanhamento dos pacientes com amostras de plasma.

Todos os pacientes com OPC comprovado por biópsia encaminhados ao Departamento de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço (ORL-HNS), Skåne University Hospital e planejados para tratamento definitivo conforme decidido no Conselho Multidisciplinar de Tumores (MDT) serão convidados a participar. Somente pacientes com tumor positivo para HPV são elegíveis para inclusão.

Tamanho da amostra calculado para o endpoint primário:

Uma sensibilidade de 65% para ctHPVDNA detectável em um mês foi considerada de valor clínico para prever tumor residual ou recorrente dentro de dois anos após o término do tratamento. Estima-se que 15% dos pacientes não atingiram a remissão completa após a (c)RT primária ou sofreram recorrência durante um período de acompanhamento de dois anos. Assim, uma sensibilidade de pelo menos 65% requer um tamanho de amostra de 150 pacientes com um poder de 80%. Clopper-Pearson foi usado para calcular o IC binomial de 95%.

A expectativa é que 2/3 dos pacientes sejam do sexo masculino, segundo a epidemiologia do CPO na Suécia.

Procedimento e amostras de ctHPVDNA durante o tratamento:

Os pacientes receberão informações orais e escritas sobre o estudo em sua primeira visita ao Dept. of Oncology/Dept. de ORL.

O consentimento informado será coletado no Departamento de Oncologia. Os pacientes serão acompanhados por cinco anos. O estudo será encerrado quando o último paciente incluído for acompanhado por três anos após o tratamento.

Amostras de plasma para análise de ctHPVDNA serão coletadas antes do início da (c)RT ou antes da cirurgia.

Amostras semanais, ou seja, sete, são planejadas durante o curso de radioterapia (RT).

Em pacientes tratados cirurgicamente, serão coletadas duas amostras. A primeira no 1º dia de pós-operatório e a segunda no 3º dia de pós-operatório. Se o paciente for recomendado adjuvante (c)RT, amostras semanais serão coletadas conforme descrito acima.

Avaliação do tratamento:

Para avaliação e vigilância do tratamento, o plasma ctHPVDNA será analisado um mês após o término do tratamento e, a seguir, a cada três meses durante os primeiros dois anos e a cada seis meses, dois a cinco anos após o tratamento, ou seja, ao mesmo tempo que as consultas de acompanhamento agendadas de acordo com às diretrizes nacionais.

Para avaliação do tratamento três meses após (C)RT, os níveis de ctHPVDNA serão levados em consideração como informação aditiva ao PET CT para avaliação da resposta ao tratamento. Se o PET-CT for avaliado como NI-RADS 1-2, mas o nível de ctHPVDNA estiver aumentando em comparação com o nível no final do tratamento, um novo teste será realizado duas semanas depois para decidir se uma investigação adicional é recomendada. Pacientes com resposta completa de PET CT (ou seja, NI-RADS 1-2) e níveis não detectáveis ​​de ctHPVDNA irão diretamente para o regime de acompanhamento. Trabalhos adicionais, por exemplo, tempo de repetição de imagens ou outros exames adicionais, ficarão a critério do MDT.

Para a avaliação do tratamento três meses após a cirurgia primária, o aumento dos níveis de ctHPVDNA exigirá um teste de confirmação duas semanas depois para decidir se a investigação é indicada. Se o paciente tiver níveis decrescentes de ctHPVDNA, o participante prosseguirá para o regime de acompanhamento.

Durante o acompanhamento (ou seja, a partir de seis meses), um teste ctHPVDNA positivo será confirmado com um novo teste duas semanas depois. Se for obtida uma confirmação de níveis detectáveis ​​de ctHPVDNA, será iniciada uma investigação de recorrência, incluindo PET CT e exames adicionais a critério do MDT e agendados de acordo.

Dados iniciais e de acompanhamento:

Os dados de base incluem idade, sexo, tabagismo, qualquer câncer anterior de cabeça e pescoço (CCP), data do diagnóstico, sublocal do tumor primário, classificação/estágio TNM, status p16, subtipo de HPV no tumor primário, níveis de ctHPVDNA antes do tratamento.

Os dados de acompanhamento incluem tratamento recebido, resposta clínica três meses após o tratamento, estado clínico nas revisões clínicas agendadas, bem como revisões adicionais para suspeita clínica de recorrência, resposta PET-CT 12 semanas após o tratamento de acordo com NI-RADS, resultados de qualquer exame de imagem adicional relacionado a HNC, plasma ctHPVDNA i, motivos para interromper o tratamento e/ou encerrar as revisões agendadas, qualquer recorrência, data da morte, causa da morte, vivo com ou sem doença em cinco anos de acompanhamento ou quando o estudo for encerrado .

Recorrência:

Se o paciente for diagnosticado com tumor residual ou recorrência planejada para fins curativos, o esquema de amostra de plasma para ctHPVDNA será reiniciado. Se o tratamento paliativo for iniciado após uma recorrência, nenhuma outra amostra de plasma será coletada. Uma recorrência é diagnosticada quando uma citologia ou biópsia positiva confirma o câncer ou se a doença progressiva é verificada na imagem. A data em que a citologia ou biópsia foi realizada servirá como data de recorrência. A primeira suspeita de uma recorrência definida por radiologia servirá como data de recorrência se o paciente for considerado inapto para confirmação com citologia ou biópsia.

Método para análise de DNA-HPV:

A identificação e quantificação do tipo de HPV-DNA do tumor primário e a quantificação do ctHPV-DNA no plasma, de cada paciente, são realizadas com Luminex e ddPCR, respectivamente. O Luminex é realizado no Departamento de Microbiologia e a reação em cadeia da polimerase com gotículas digitais (ddPCR) no Centro de Diagnóstico Molecular (CMD), Lund.

Tumor Primário:

A amostra do tumor, em formalina, é enviada para o Departamento de Microbiologia, Lund. Em seguida, as seções de tecido tumoral fixado em formalina e embebido em parafina (FFPE) são entregues ao Departamento de Microbiologia. O DNA do tecido fixado em formalina e embebido em parafina (FFPE) será extraído de acordo com métodos padrão estabelecidos no Departamento de Microbiologia. O tipo de HPV será determinado por PCR seguido de genotipagem baseada em Luminex. Se o tumor for positivo para HPV, a carga viral quantitativa (número de cópias de HPV por célula humana) será determinada por ddPCR contendo primers e sondas específicas para o tipo de HPV demonstrado no tumor.

Plasma:

A amostra de sangue de 8,5mL é coletada em tubo vacutainer (tubo BD ACD-A) e enviada ao Dept. of Microbiology, Lund. O plasma é separado por centrifugação a 1700 xRPM no Departamento de Microbiologia. Em seguida, o ctDNA é extraído do plasma automaticamente por um robô QIAsymphony usando o DSP Circulating DNA Kit (Qiagen) (3 mL de entrada 60 uL de saída). O ddPCR específico do tipo de HPV, com iniciadores e sondas específicos para o tipo de HPV demonstrado no tumor, será realizado para determinar a carga viral (número de cópias de HPV por mL de plasma).

Monitoramento de dados:

O estudo é parcialmente exploratório e parcialmente realizado como uma avaliação do ctHPVDNA como forma de monitorar o estado da doença. Não são esperados efeitos adversos. Não há comitê de monitoramento ou diretrizes de parada. Uma análise intermediária será realizada após a inclusão de 50 pacientes para garantir o ritmo de inclusão e avaliar problemas inesperados. A validação interna será realizada.