Övervakning och utvärdering av tidig respons med HPV-DNA - En studie på patienter med HPV-positiv halscancer (MER-HPV) (MER-HPV)

Bakgrund:

Det finns en årlig ökning av incidensen av orofarynxcarcinom (OPC) på ca. 5 % i Sverige, övervägande bland män. Mer än 80 % av tumörerna är HPV-positiva (humant papillomvirus). Av den anledningen har mätning av cirkulerande tumör-HPV-DNA (ctHPVDNA) i plasma som en markör för behandlingssvar och som ett komplement vid övervakning blivit en tilltalande möjlighet.

I Sverige behandlas patienter avsedda för kurativ behandling för OPC vanligtvis med (kemo)radioterapi (c)RT. En liten del opereras med eller utan adjuvant strålning. Guldstandarden för behandlingsutvärdering efter definitiv (c)RT är en positronemissionstomografi-datortomografi (PET-CT) utförd 12 veckor efter (c)RT-slutförande. PET-CT-resultatet är viktigast för att fastställa behovet av halsdissektion hos patienter med nodpositiv sjukdom vid diagnos.

Enligt tidigare publikationer om ämnet ctHPVDNA finns det följande skäl att ytterligare utforska värdet av ctHPVDNA i rutinmässig klinisk praxis hos patienter med HPV-positiv OPC:

1. ctHPVDNA kan begränsa eller nästan särskilja problemet med PET-CT-resultat bedömda som tvetydiga behandlingsutvärderingssvar. En kombination av PET-CT-resultatet och ctHPVDNA-analys verkar öka noggrannheten.
2. ctHPVDNA har stor potential att upptäcka återfall innan subjektiva symtom uppstår och innan det blir uppenbart vid klinisk undersökning. Tidig upptäckt av fjärrmetastaser i denna grupp patienter kan vara värdefull, eftersom de har potential för förlängd total överlevnad efter räddningsterapi jämfört med HPV-negativa patienter. Och upptäckt av en liten tumörbörda kan förbättra överlevnaden ytterligare.
3. En korrekt upptäckt av recidiv med ctHPVDNA i plasma kan leda till en diskussion om att minska schemalagda uppföljningstider och istället följa patienterna med plasmaprover.

Alla patienter med biopsibeprövad OPC remitterade till avdelningen för näs- och halskirurgi (ORL-HNS), Skånes universitetssjukhus och planerade för definitiv behandling enligt beslut av Multidisciplinära tumörnämnden (MDT) kommer att bjudas in att delta. Endast patienter med en HPV-positiv tumör är berättigade till inkludering.

Provstorlek beräknad för den primära slutpunkten:

En känslighet på 65 % för detekterbar ctHPVDNA vid en månad beslutades vara av kliniskt värde för att förutsäga kvarvarande eller återkommande tumör inom två år efter avslutad behandling. 15 % av patienterna uppskattades inte nå fullständig remission efter primär (c)RT eller lida av återfall under en tvåårig uppföljningsperiod. Följaktligen kräver en känslighet på minst 65 % en provstorlek på 150 patienter med en styrka på 80 %. Clopper-Pearson användes för att beräkna binomial CI på 95 %.

Förväntningen är att 2/3 av patienterna ska vara män, enligt epidemiologin för OPC i Sverige.

Procedur och ctHPVDNA-prover under behandling:

Patienterna kommer att få muntlig och skriftlig information om studien vid deras första besök på avdelningen för onkologi/avdelningen. av ORL.

Informerat samtycke kommer att samlas in på avdelningen för onkologi. Patienterna kommer att följas i fem år. Studien kommer att avslutas när den sist inkluderade patienten har följts i tre år efter behandling.

Plasmaprover för ctHPVDNA-analys kommer att samlas in före (c)RT-start eller före operation.

Veckoprover, d.v.s. sju, planeras under strålbehandlingsförloppet (RT).

På kirurgiskt behandlade patienter kommer två prover att tas. Den första på postoperativ dag 1 och den andra på postoperativ dag 3. Om patienten rekommenderas kommer adjuvans (c)RT veckoprov att samlas in enligt beskrivningen ovan.

Behandlingsutvärdering:

För behandlingsutvärdering och övervakning kommer plasma-ctHPVDNA att analyseras en månad efter avslutad behandling och därefter var tredje månad under de första två åren och var sjätte månad år två-fem efter behandling, dvs samtidigt som de schemalagda uppföljningstiderna enl. till de nationella riktlinjerna.

För behandlingsutvärdering tre månader efter (C)RT, kommer nivåerna av ctHPVDNA att beaktas som additiv information till PET CT för utvärdering av behandlingssvar. Om PET-CT bedöms som NI-RADS 1-2 men ctHPVDNA-nivån ökar jämfört med nivån vid slutet av behandlingen, kommer ett nytt test att utföras två veckor senare för att avgöra om ytterligare upparbetning rekommenderas. Patienter med ett fullständigt PET CT-svar (dvs NI-RADS 1-2) och icke-detekterbara nivåer av ctHPVDNA kommer att fortsätta direkt till uppföljningsregimen. Ytterligare upparbetning, t.ex. tidpunkten för upprepad bildtagning eller andra ytterligare undersökningar, kommer att avgöras av MDT.

För behandlingsutvärdering tre månader efter den primära operationen kommer ökande nivåer av ctHPVDNA att leda till ett bekräftande test två veckor senare för att avgöra om upparbetning är indicerat. Om patienten har sjunkande nivåer av ctHPVDNA kommer deltagaren att gå vidare till uppföljningsregimen.

Under uppföljningen (dvs. från sex månader och framåt) kommer ett positivt ctHPVDNA-test att bekräftas med ett nytt test två veckor senare. Om en bekräftelse av detekterbara ctHPVDNA-nivåer uppnås, kommer en återfallsundersökning att initieras, inklusive PET-CT och ytterligare undersökningar efter MDT:s bedömning och schemalagda i enlighet med detta.

Baslinje och uppföljningsdata:

Baslinjedata inkluderar ålder, kön, rökstatus, eventuell tidigare huvud- och halscancer (HNC), datum för diagnos, primär tumörsubplats, TNM-klassificering/stadium, p16-status, HPV-subtyp i primärtumör, nivåer av ctHPVDNA före behandling.

Uppföljningsdata inkluderar mottagen behandling, kliniskt svar tre månader efter behandling, klinisk status vid de planerade kliniska granskningarna samt ytterligare granskningar för klinisk misstanke om återfall, PET-CT-svar 12 veckor efter behandling enligt NI-RADS, resultat av eventuell ytterligare bildbehandling relaterad till HNC, ctHPVDNA i plasma, orsaker till att avbryta behandlingen och eller avsluta schemalagda granskningar, eventuella återfall, dödsdatum, dödsorsak, levande med eller utan sjukdom vid fem års uppföljning eller när studien avslutas .

Upprepning:

Om patienten diagnostiseras med en kvarvarande tumör eller återfall planerat i kurativ avsikt kommer plasmaprovschemat för ctHPVDNA att återupptas. Om palliativ behandling påbörjas efter ett återfall kommer inga ytterligare plasmaprover att tas. Ett återfall diagnostiseras när en positiv cytologi eller biopsi bekräftar cancer eller om progressiv sjukdom verifieras på bildbehandling. Datumet då cytologin eller biopsi utfördes kommer att fungera som datum för återfall. Den första misstanken om ett radiologiskt definierat återfall kommer att fungera som datum för återfall om patienten bedöms olämplig för bekräftelse med cytologi eller biopsi.

Metod för HPV-DNA-analys:

HPV-DNA-typidentifiering och kvantifiering från primärtumören och ctHPV-DNA-kvantifiering i plasma, från varje patient, utförs med Luminex respektive ddPCR. Luminex utförs vid institutionen för mikrobiologi, och digital dropppolymeraskedjereaktion (ddPCR) vid Centrum för molekylär diagnostik (CMD), Lund.

Primär tumör:

Tumörprov, i formalin, skickas till mikrobiologiska institutionen, Lund. Därefter levereras sektioner från formalinfixerad paraffininbäddad (FFPE) tumörvävnad till mikrobiologiska institutionen. DNA från formalinfixerad paraffininbäddad (FFPE) vävnad kommer att extraheras enligt etablerade standardmetoder vid Institutionen för mikrobiologi. HPV-typ kommer att bestämmas med PCR följt av Luminex-baserad genotypning. Om tumören är HPV-positiv kommer kvantitativ virusmängd (antal HPV-kopior per mänsklig cell) att bestämmas med ddPCR som innehåller primrar och prober specifika för HPV-typen som visas i tumören.

Plasma:

Blodprov 8,5mL, samlas i vacutainerrör (BD ACD-A-rör) och skickas till Mikrobiologiska institutionen, Lund. Plasma separeras genom centrifugering vid 1700 x RPM vid Institutionen för mikrobiologi. Sedan extraheras ctDNA från plasman automatiskt av en QIAsymphony-robot med hjälp av DSP Circulating DNA Kit (Qiagen) (3 mL input 60 ul output). HPV-typspecifik ddPCR, med primrar och prober specifika för HPV-typen som visas i tumören, kommer att utföras för att bestämma virusmängden (antal HPV-kopior per ml plasma).

Dataövervakning:

Studien är dels explorativ och dels utförd som en utvärdering av ctHPVDNA som ett sätt att övervaka sjukdomsstatus. Inga negativa effekter förväntas. Det finns ingen övervakningskommitté eller riktlinjer för stopp. En interimsanalys kommer att utföras efter inkluderingen av 50 patienter för att säkerställa inklusionstakten och utvärdera oväntade problem. Intern validering kommer att utföras.