Overvågning og tidlig responsevaluering ved hjælp af HPV-DNA - En undersøgelse af patienter med HPV-positiv halskræft (MER-HPV) (MER-HPV)

Baggrund:

Der er en årlig stigning i forekomsten af ​​orofaryngealt carcinom (OPC) på ca. 5 % i Sverige, overvejende hos mænd. Mere end 80 % af tumorerne er HPV-positive (humant papillomavirus). Af den grund er måling af cirkulerende tumor HPV DNA (ctHPVDNA) i plasma som en markør for behandlingsrespons og som et supplement til overvågning blevet en tiltalende mulighed.

I Sverige behandles patienter beregnet til kurativ behandling for OPC normalt med (kemo)strålebehandling (c)RT. En lille del bliver udsat for operation med eller uden adjuverende stråling. Guldstandarden for behandlingsevaluering efter definitiv (c)RT er en positronemissionstomografi-computertomografi (PET-CT) udført 12 uger efter (c)RT-afslutning. PET-CT-resultatet er vigtigst for at bestemme behovet for nakkedissektion hos patienter med nodepositiv sygdom ved diagnosen.

Ifølge tidligere publikationer om emnet ctHPVDNA er der følgende grunde til yderligere at udforske værdien af ​​ctHPVDNA i rutinemæssig klinisk praksis hos patienter med HPV-positiv OPC:

1. ctHPVDNA kan begrænse eller næsten skelne problemet med PET-CT-resultater vurderet som tvetydigt behandlingsevalueringsrespons. En kombination af PET-CT-resultatet og ctHPVDNA-analyse ser ud til at øge nøjagtigheden.
2. ctHPVDNA har et stort potentiale til at opdage tilbagefald, før subjektive symptomer opstår, og før det bliver tydeligt ved klinisk undersøgelse. Tidlig påvisning af fjernmetastaser i denne gruppe af patienter kan være værdifuld, da de har potentiale for forlænget samlet overlevelse efter salvage-terapi sammenlignet med HPV-negative patienter. Og påvisning af en lille tumorbyrde kan forbedre overlevelsen yderligere.
3. En nøjagtig påvisning af recidiv med ctHPVDNA i plasma kan føre til en diskussion om at reducere planlagte opfølgningsaftaler og i stedet følge patienterne med plasmaprøver.

Alle patienter med biopsi-påvist OPC, der er henvist til afd. for Otorhinolaryngologi-Hoved- og halskirurgi (ORL-HNS), Skånes Universitetshospital og planlagt til endelig behandling som besluttet af det multidisciplinære tumornævn (MDT) vil blive inviteret til at deltage. Kun patienter med en HPV-positiv tumor er berettiget til inklusion.

Prøvestørrelse beregnet for det primære slutpunkt:

En følsomhed på 65 % for påviselig ctHPVDNA efter en måned blev besluttet at være af klinisk værdi til at forudsige resterende eller tilbagevendende tumor inden for to år efter behandlingens afslutning. 15 % af patienterne blev vurderet til ikke at nå fuldstændig remission efter primær (c)RT eller lide af recidiv i en to-årig opfølgningsperiode. En sensitivitet på mindst 65 % kræver derfor en stikprøvestørrelse på 150 patienter med en styrke på 80 %. Clopper-Pearson blev brugt til at beregne binomial CI på 95%.

Forventningen er, at 2/3 af patienterne vil være mænd, ifølge epidemiologien fra OPC i Sverige.

Procedure og ctHPVDNA prøver under behandling:

Patienterne vil modtage mundtlig og skriftlig information om undersøgelsen ved deres første besøg på Onkologisk Afd./Afd. af ORL.

Informeret samtykke vil blive indsamlet på Onkologisk Afdeling. Patienterne vil blive fulgt i fem år. Studiet vil blive lukket, når den sidst inkluderede patient er blevet fulgt i tre år efter behandlingen.

Plasmaprøver til ctHPVDNA-analyse vil blive indsamlet før (c)RT-start eller før operation.

Ugentlige prøver, dvs. syv, er planlagt i løbet af strålebehandlingen (RT).

Hos kirurgisk behandlede patienter vil der blive indsamlet to prøver. Den første på postoperativ dag 1 og den anden på postoperativ dag 3. Hvis patienten anbefales adjuvans (c)RT, vil der blive indsamlet ugentlige prøver som beskrevet ovenfor.

Behandlingsvurdering:

Til behandlingsevaluering og overvågning vil plasma-ctHPVDNA blive analyseret en måned efter behandlingens afslutning og derefter hver tredje måned i de første to år og hver sjette måned år to-fem efter behandlingen, dvs. samtidig med de planlagte opfølgningsaftaler iht. til de nationale retningslinjer.

Ved behandlingsevaluering tre måneder efter (C)RT vil niveauerne af ctHPVDNA blive taget i betragtning som additiv information til PET CT til evaluering af behandlingsrespons. Hvis PET-CT vurderes til NI-RADS 1-2, men ctHPVDNA-niveauet er stigende sammenlignet med niveauet ved behandlingens afslutning, vil der blive udført en ny test to uger senere for at afgøre, om yderligere oparbejdning anbefales. Patienter med et komplet PET CT-respons (dvs. NI-RADS 1-2) og ikke-detekterbare niveauer af ctHPVDNA vil fortsætte direkte til opfølgningsregimet. Yderligere oparbejdning, f.eks. tidspunktet for gentagen billeddannelse eller andre yderligere undersøgelser, vil være efter MDT's skøn.

Til behandlingsevaluering tre måneder efter primær operation vil stigende niveauer af ctHPVDNA bede om en bekræftende test to uger senere for at afgøre, om oparbejdning er indiceret. Hvis patienten har faldende niveauer af ctHPVDNA, vil deltageren fortsætte til opfølgningsregimet.

Under opfølgning (dvs. fra seks måneder og frem), vil en positiv ctHPVDNA-test blive bekræftet med en ny test to uger senere. Hvis der opnås en bekræftelse af detekterbare ctHPVDNA-niveauer, vil der blive påbegyndt en tilbagevendende oparbejdning, inklusive PET-CT og yderligere undersøgelser efter MDT's skøn og planlagt i overensstemmelse hermed.

Baseline og opfølgningsdata:

Baseline-data inkluderer alder, køn, rygestatus, enhver tidligere hoved- og halscancer (HNC), dato for diagnose, primær tumor-subsite, TNM-klassifikation/stadium, p16-status, HPV-subtype i primær tumor, niveauer af ctHPVDNA før behandling.

Opfølgningsdata omfatter modtaget behandling, klinisk respons tre måneder efter behandling, klinisk status ved de planlagte kliniske gennemgange samt yderligere anmeldelser for klinisk mistanke om recidiv, PET-CT-respons 12 uger efter behandling iht. NI-RADS, resultater af enhver yderligere billeddannelse relateret til HNC, ctHPVDNA i plasma, årsager til at afbryde behandlingen og eller afslutte planlagte undersøgelser, enhver gentagelse, dødsdato, dødsårsag, i live med eller uden sygdom ved fem års opfølgning, eller når undersøgelsen er afsluttet .

Tilbagevenden:

Hvis patienten diagnosticeres med en resterende tumor eller et tilbagefald planlagt af helbredende hensigt, vil plasmaprøveskemaet for ctHPVDNA blive genoptaget. Hvis palliativ behandling påbegyndes efter et recidiv, vil der ikke blive indsamlet yderligere plasmaprøver. Et tilbagefald diagnosticeres, når en positiv cytologi eller biopsi bekræfter cancer, eller hvis progressiv sygdom er verificeret på billeddiagnostik. Datoen for, hvornår cytologien eller biopsien blev udført, vil tjene som datoen for tilbagefald. Den første mistanke om et radiologisk defineret recidiv vil fungere som datoen for recidiv, hvis patienten vurderes uegnet til bekræftelse med cytologi eller biopsi.

Metode til HPV-DNA analyse:

HPV-DNA type identifikation og kvantificering fra den primære tumor og ctHPV-DNA-kvantificering i plasma, fra hver patient, udføres med henholdsvis Luminex og ddPCR. Luminex udføres på Mikrobiologisk afd. og digital dråbepolymerasekædereaktion (ddPCR) ved Center for Molekylær Diagnostik (CMD), Lund.

Primær tumor:

Tumorprøve, i formalin, sendes til Mikrobiologi afd., Lund. Derefter afleveres snit fra formalinfikseret paraffinindlejret (FFPE) tumorvæv til Mikrobiologisk afd. DNA fra formalinfikseret paraffin-indlejret (FFPE) væv vil blive ekstraheret i overensstemmelse med etablerede standardmetoder ved Mikrobiologisk Institut. HPV-typen vil blive bestemt ved PCR efterfulgt af Luminex-baseret genotypebestemmelse. Hvis tumoren er HPV-positiv, vil kvantitativ virusbelastning (antal HPV-kopier pr. human celle) blive bestemt af ddPCR indeholdende primere og prober, der er specifikke for HPV-typen, der er påvist i tumoren.

Plasma:

Blodprøve 8,5mL, opsamles i vacutainer-rør (BD ACD-A-rør) og sendes til mikrobiologisk afdeling, Lund. Plasma separeres ved centrifugering ved 1700 x RPM ved Mikrobiologisk afdeling. Derefter ekstraheres ctDNA fra plasmaet automatisk af en QIAsymphony-robot ved hjælp af DSP Circulating DNA Kit (Qiagen) (3 mL input 60 uL output). HPV-typespecifik ddPCR, med primere og prober, der er specifikke for HPV-typen påvist i tumoren, vil blive udført for at bestemme viral load (antal HPV-kopier pr. ml plasma).

Dataovervågning:

Studiet er dels eksplorativt og dels udført som en evaluering af ctHPVDNA som en måde at monitorere sygdomsstatus på. Der forventes ingen negative virkninger. Der er ingen overvågningsudvalg eller stopvejledninger. En interimanalyse vil blive udført efter inklusion af 50 patienter for at sikre inklusionstempoet og evaluere uventede problemer. Intern validering vil blive udført.