Überwachung und Bewertung der Frühreaktion unter Verwendung von HPV-DNA – Eine Studie an Patienten mit HPV-positivem Kehlkopfkrebs (MER-HPV) (MER-HPV)

Hintergrund:

Die Inzidenz des Oropharynxkarzinoms (OPC) steigt jährlich um ca. 5 % in Schweden, überwiegend bei Männern. Mehr als 80 % der Tumoren sind HPV (humanes Papillomavirus)-positiv. Aus diesem Grund ist die Messung der zirkulierenden Tumor-HPV-DNA (ctHPVDNA) im Plasma als Marker für das Ansprechen auf die Behandlung und als Ergänzung zur Überwachung zu einer attraktiven Möglichkeit geworden.

In Schweden werden Patienten, die für eine kurative Behandlung von OPC vorgesehen sind, normalerweise mit (Chemo-)Radiotherapie (c)RT behandelt. Ein kleiner Teil wird mit oder ohne adjuvante Bestrahlung operiert. Der Goldstandard für die Behandlungsbewertung nach definitiver (c)RT ist eine Positronen-Emissions-Tomographie-Computertomographie (PET-CT), die 12 Wochen nach Abschluss der (c)RT durchgeführt wird. Das PET-CT-Ergebnis ist am wichtigsten, um die Notwendigkeit einer Neck dissection bei Patienten mit knotenpositiver Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose zu bestimmen.

Gemäß früheren Veröffentlichungen zum Thema ctHPVDNA gibt es folgende Gründe, den Wert von ctHPVDNA in der klinischen Routine bei Patienten mit HPV-positivem OPC weiter zu untersuchen:

1. ctHPVDNA könnte das Problem mit PET-CT-Ergebnissen, die als zweideutiges Ansprechen auf die Behandlungsevaluierung bewertet wurden, einschränken oder fast unterscheiden. Eine Kombination aus PET-CT-Ergebnis und ctHPVDNA-Analyse scheint die Genauigkeit zu erhöhen.
2. ctHPVDNA hat ein großes Potenzial, Rezidive zu erkennen, bevor subjektive Symptome auftreten und bevor sie bei der klinischen Untersuchung sichtbar werden. Die Früherkennung von Fernmetastasen in dieser Patientengruppe könnte wertvoll sein, da sie das Potenzial für ein verlängertes Gesamtüberleben nach Salvage-Therapie im Vergleich zu HPV-negativen Patienten haben. Und der Nachweis einer geringen Tumorlast könnte das Überleben weiter verbessern.
3. Eine genaue Erkennung von Rezidiven mit ctHPVDNA im Plasma könnte zu einer Diskussion darüber führen, geplante Nachsorgetermine zu reduzieren und stattdessen die Patienten mit Plasmaproben zu verfolgen.

Alle Patienten mit durch Biopsie nachgewiesener OPC, die an die Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (ORL-HNS) des Universitätsklinikums Skåne überwiesen werden und für die definitive Behandlung geplant ist, wie vom Multidisziplinären Tumorausschuss (MDT) beschlossen, werden zur Teilnahme eingeladen. Nur Patienten mit einem HPV-positiven Tumor kommen für die Aufnahme in Frage.

Für den primären Endpunkt berechneter Stichprobenumfang:

Eine Sensitivität von 65 % für nachweisbare ctHPVDNA nach einem Monat wurde als klinisch wertvoll für die Vorhersage eines verbleibenden oder rezidivierenden Tumors innerhalb von zwei Jahren nach Abschluss der Behandlung eingestuft. Schätzungsweise 15 % der Patienten erreichten nach der primären (c)RT keine vollständige Remission oder erlitten während einer zweijährigen Nachbeobachtungszeit ein Rezidiv. Dementsprechend erfordert eine Sensitivität von mindestens 65 % eine Stichprobengröße von 150 Patienten mit einer Power von 80 %. Clopper-Pearson wurde verwendet, um ein binomiales KI von 95 % zu berechnen.

Gemäß der Epidemiologie von OPC in Schweden wird erwartet, dass 2/3 der Patienten männlich sein werden.

Verfahren und ctHPVDNA-Proben während der Behandlung:

Patienten erhalten mündliche und schriftliche Informationen zur Studie bei ihrem ersten Besuch in der Abt. Onkologie/Abt. von ORL.

Die Einverständniserklärung wird in der Abteilung für Onkologie eingeholt. Die Patienten werden fünf Jahre lang beobachtet. Die Studie wird abgeschlossen, wenn der letzte eingeschlossene Patient drei Jahre lang nach der Behandlung beobachtet wurde.

Plasmaproben für die ctHPVDNA-Analyse werden vor Beginn der (c)RT oder vor der Operation entnommen.

Wöchentliche Proben, d. h. sieben, sind im Verlauf der Strahlentherapie (RT) vorgesehen.

Bei chirurgisch behandelten Patienten werden zwei Proben entnommen. Die erste am 1. postoperativen Tag und die zweite am 3. postoperativen Tag. Wenn dem Patienten eine adjuvante (c)RT empfohlen wird, werden wöchentliche Proben wie oben beschrieben entnommen.

Behandlungsauswertung:

Zur Bewertung und Überwachung der Behandlung wird Plasma-ctHPVDNA einen Monat nach Abschluss der Behandlung und dann alle drei Monate während der ersten zwei Jahre und alle sechs Monate zwei bis fünf Jahre nach der Behandlung, d. h. zur gleichen Zeit wie die geplanten Nachsorgetermine, analysiert zu den nationalen Richtlinien.

Für die Behandlungsbewertung drei Monate nach (C)RT werden die ctHPVDNA-Spiegel als zusätzliche Informationen zur PET-CT für die Bewertung des Behandlungsansprechens berücksichtigt. Wenn das PET-CT als NI-RADS 1-2 bewertet wird, aber der ctHPVDNA-Spiegel im Vergleich zum Spiegel am Ende der Behandlung ansteigt, wird zwei Wochen später ein neuer Test durchgeführt, um zu entscheiden, ob eine zusätzliche Aufarbeitung empfohlen wird. Patienten mit einem vollständigen PET-CT-Ansprechen (d. h. NI-RADS 1-2) und nicht nachweisbaren ctHPVDNA-Spiegeln werden direkt mit dem Nachsorgeregime fortfahren. Zusätzliche Abklärungen, z. B. der Zeitpunkt der wiederholten Bildgebung oder andere weitere Untersuchungen, liegen im Ermessen des MDT.

Für die Bewertung der Behandlung drei Monate nach der primären Operation führen steigende ctHPVDNA-Spiegel zwei Wochen später zu einem Bestätigungstest, um zu entscheiden, ob eine Aufarbeitung angezeigt ist. Wenn der Patient abnehmende ctHPVDNA-Spiegel aufweist, fährt der Teilnehmer mit dem Nachsorgeschema fort.

Während der Nachsorge (d. h. ab sechs Monaten) wird ein positiver ctHPVDNA-Test zwei Wochen später durch einen neuen Test bestätigt. Wenn eine Bestätigung nachweisbarer ctHPVDNA-Spiegel erreicht wird, wird eine Wiederholungsuntersuchung eingeleitet, einschließlich PET-CT und weiterer Untersuchungen nach Ermessen des MDT und entsprechend geplant.

Baseline- und Follow-up-Daten:

Zu den Baseline-Daten gehören Alter, Geschlecht, Raucherstatus, frühere Kopf-Hals-Karzinome (HNC), Datum der Diagnose, Subsite des Primärtumors, TNM-Klassifikation/Stadium, p16-Status, HPV-Subtyp im Primärtumor, ctHPVDNA-Spiegel vor der Behandlung.

Follow-up-Daten umfassen die erhaltene Behandlung, das klinische Ansprechen drei Monate nach der Behandlung, den klinischen Status bei den geplanten klinischen Überprüfungen sowie zusätzliche Überprüfungen bei klinischem Verdacht auf ein Wiederauftreten, das PET-CT-Ansprechen 12 Wochen nach der Behandlung gemäß NI-RADS, Ergebnisse von jede zusätzliche Bildgebung im Zusammenhang mit HNC, ctHPVDNA im Plasma, Gründe für den Abbruch der Behandlung und/oder Beendigung geplanter Überprüfungen, jedes Wiederauftreten, Todesdatum, Todesursache, am Leben mit oder ohne Krankheit nach fünf Jahren Nachbeobachtung oder bei Abschluss der Studie .

Wiederauftreten:

Wenn bei dem Patienten ein Resttumor oder ein aus kurativer Absicht geplantes Rezidiv diagnostiziert wird, wird das Plasmaprobenschema für ctHPVDNA wieder aufgenommen. Wird nach einem Rezidiv eine Palliativbehandlung begonnen, werden keine weiteren Plasmaproben entnommen. Ein Rezidiv wird diagnostiziert, wenn eine positive Zytologie oder Biopsie Krebs bestätigt oder wenn eine fortschreitende Erkrankung durch Bildgebung bestätigt wird. Als Rezidivdatum gilt das Datum, an dem die Zytologie oder Biopsie durchgeführt wurde. Der erste Verdacht auf ein radiologisch definiertes Rezidiv dient als Datum des Rezidivs, wenn der Patient für eine Bestätigung durch Zytologie oder Biopsie als ungeeignet erachtet wird.

Methode zur HPV-DNA-Analyse:

Die Identifizierung und Quantifizierung des HPV-DNA-Typs aus dem Primärtumor und die ctHPV-DNA-Quantifizierung im Plasma jedes Patienten werden mit Luminex bzw. ddPCR durchgeführt. Luminex wird in der Abteilung für Mikrobiologie und die digitale Tröpfchen-Polymerase-Kettenreaktion (ddPCR) am Zentrum für Molekulardiagnostik (CMD), Lund, durchgeführt.

Primärtumor:

Die Tumorprobe wird in Formalin an die Abteilung für Mikrobiologie, Lund, gesendet. Dann werden Schnitte von formalinfixiertem, in Paraffin eingebettetem (FFPE) Tumorgewebe an die Abteilung für Mikrobiologie geliefert. DNA aus Formalin-fixiertem Paraffin-eingebettetem (FFPE) Gewebe wird nach etablierten Standardmethoden in der Abteilung für Mikrobiologie extrahiert. Der HPV-Typ wird durch PCR bestimmt, gefolgt von Luminex-basierter Genotypisierung. Wenn der Tumor HPV-positiv ist, wird die quantitative Viruslast (Anzahl der HPV-Kopien pro menschlicher Zelle) durch ddPCR bestimmt, die Primer und Sonden enthält, die für den im Tumor nachgewiesenen HPV-Typ spezifisch sind.

Plasma:

8,5 ml Blutprobe werden in einem Vacutainer-Röhrchen (BD ACD-A-Röhrchen) gesammelt und an die Abteilung für Mikrobiologie, Lund, gesendet. Das Plasma wird durch Zentrifugation bei 1700 xRPM in der Abteilung für Mikrobiologie getrennt. Dann wird ctDNA aus dem Plasma automatisch durch einen QIAsymphony-Roboter unter Verwendung des DSP Circulating DNA Kit (Qiagen) (3 ml Eingang 60 ul Ausgang) extrahiert. Zur Bestimmung der Viruslast (Anzahl der HPV-Kopien pro ml Plasma) wird eine HPV-Typ-spezifische ddPCR mit Primern und Sonden durchgeführt, die für den im Tumor nachgewiesenen HPV-Typ spezifisch sind.

Datenüberwachung:

Die Studie ist teilweise explorativ und teilweise als Bewertung von ctHPVDNA zur Überwachung des Krankheitsstatus durchgeführt. Es sind keine nachteiligen Auswirkungen zu erwarten. Es gibt keinen Überwachungsausschuss oder Richtlinien zum Absetzen. Nach dem Einschluss von 50 Patienten wird eine Zwischenanalyse durchgeführt, um das Einschlusstempo zu sichern und unerwartete Probleme zu bewerten. Es wird eine interne Validierung durchgeführt.