Monitoring en evaluatie van vroege respons met behulp van HPV DNA - Een onderzoek bij patiënten met HPV-positieve keelkanker (MER-HPV) (MER-HPV)

Achtergrond:

Er is een jaarlijkse toename van de incidentie van orofarynxcarcinoom (OPC) van ca. 5% in Zweden, voornamelijk bij mannen. Meer dan 80% van de tumoren is HPV (humaan papillomavirus)-positief. Om die reden is het meten van circulerend tumor-HPV-DNA (ctHPVDNA) in plasma als marker voor behandelingsrespons en als aanvulling op surveillance een aantrekkelijke mogelijkheid geworden.

In Zweden worden patiënten die bestemd zijn voor curatieve behandeling van OPC meestal behandeld met (chemo)radiotherapie (c)RT. Een klein deel wordt geopereerd met of zonder adjuvante bestraling. De gouden standaard voor behandelingsevaluatie na definitieve (c)RT is een positronemissietomografie-computertomografie (PET-CT) die 12 weken na voltooiing van (c)RT wordt uitgevoerd. Het PET-CT-resultaat is het belangrijkst om de noodzaak van nekdissectie te bepalen bij patiënten met klierpositieve ziekte bij diagnose.

Volgens eerdere publicaties over ctHPVDNA zijn er de volgende redenen om de waarde van ctHPVDNA in de dagelijkse klinische praktijk bij patiënten met HPV-positieve OPC verder te onderzoeken:

1. ctHPVDNA zou het probleem kunnen beperken of bijna onderscheiden met PET-CT-resultaten die worden beoordeeld als dubbelzinnige respons op de evaluatie van de behandeling. Een combinatie van de PET-CT-uitslag en ctHPVDNA-analyse lijkt de nauwkeurigheid te vergroten.
2. ctHPVDNA heeft een groot potentieel om recidieven op te sporen voordat subjectieve symptomen optreden en voordat dit duidelijk wordt bij klinisch onderzoek. Vroege detectie van metastasen op afstand in deze groep patiënten kan waardevol zijn, omdat ze het potentieel hebben voor een langere algehele overleving na salvagetherapie in vergelijking met HPV-negatieve patiënten. En detectie van een kleine tumorlast kan de overleving verder verbeteren.
3. Nauwkeurige detectie van recidieven met ctHPVDNA in plasma zou kunnen leiden tot een discussie om geplande vervolgafspraken te verminderen en in plaats daarvan de patiënten te volgen met plasmamonsters.

Alle patiënten met door biopsie bewezen OPC die zijn doorverwezen naar de afdeling KNO-Hoofdhalschirurgie (ORL-HNS), Skåne University Hospital en gepland voor definitieve behandeling zoals besloten door de Multidisciplinaire Tumorraad (MDT), zullen worden uitgenodigd om deel te nemen. Alleen patiënten met een HPV-positieve tumor komen in aanmerking voor opname.

Steekproefomvang berekend voor het primaire eindpunt:

Een sensitiviteit van 65% voor detecteerbaar ctHPVDNA na één maand werd als klinisch waardevol beschouwd voor het voorspellen van resterende of terugkerende tumor binnen twee jaar na voltooiing van de behandeling. Van 15% van de patiënten werd geschat dat ze geen volledige remissie bereikten na primaire (c)RT of een recidief kregen tijdens een follow-upperiode van twee jaar. Een sensitiviteit van minimaal 65% vereist dus een steekproefomvang van 150 patiënten met een power van 80%. Clopper-Pearson werd gebruikt om de binominale BI van 95% te berekenen.

De verwachting is dat 2/3 van de patiënten man zal zijn, volgens de epidemiologie van OPC in Zweden.

Procedure en ctHPVDNA-monsters tijdens de behandeling:

Patiënten krijgen mondelinge en schriftelijke informatie over het onderzoek bij hun eerste bezoek aan de afdeling Oncologie/Afd. van ORL.

Geïnformeerde toestemming zal worden verzameld op de afdeling Oncologie. De patiënten worden gedurende vijf jaar gevolgd. De studie zal worden afgesloten wanneer de laatst geïncludeerde patiënt gedurende drie jaar na de behandeling is gevolgd.

Plasmamonsters voor ctHPVDNA-analyse worden verzameld vóór de start van (c)RT of vóór de operatie.

Wekelijkse monsters, dat wil zeggen zeven, zijn gepland tijdens de radiotherapie (RT).

Bij chirurgisch behandelde patiënten worden twee monsters afgenomen. De eerste op postoperatieve dag 1 en de tweede op postoperatieve dag 3. Als de patiënt adjuvante (c)RT wordt aanbevolen, zullen er wekelijks monsters worden verzameld zoals hierboven beschreven.

Evaluatie van de behandeling:

Voor behandelingsevaluatie en -bewaking zal ctHPVDNA-plasma één maand na voltooiing van de behandeling worden geanalyseerd en vervolgens elke drie maanden gedurende de eerste twee jaar en elke zes maanden jaar twee-vijf jaar na de behandeling, d.w.z. tegelijkertijd met de geplande vervolgafspraken volgens volgens de landelijke richtlijnen.

Voor evaluatie van de behandeling drie maanden na (C)RT, zullen de niveaus van ctHPVDNA in overweging worden genomen als aanvullende informatie voor PET-CT voor de evaluatie van de respons op de behandeling. Als de PET-CT wordt beoordeeld als NI-RADS 1-2, maar de ctHPVDNA-spiegel stijgt ten opzichte van de waarde aan het einde van de behandeling, wordt twee weken later een nieuwe test uitgevoerd om te beslissen of aanvullende opwerking wordt aanbevolen. Patiënten met een volledige PET CT-respons (d.w.z. NI-RADS 1-2) en niet-detecteerbare niveaus van ctHPVDNA gaan direct door naar het follow-upregime. Extra opwerking, bijv. timing van herhaalde beeldvorming of andere verdere onderzoeken, is naar goeddunken van de MDT.

Voor behandelingsevaluatie drie maanden na de primaire operatie zullen toenemende niveaus van ctHPVDNA twee weken later aanleiding geven tot een bevestigende test om te beslissen of opwerking geïndiceerd is. Als de patiënt dalende niveaus van ctHPVDNA heeft, gaat de deelnemer verder met het vervolgregime.

Tijdens de follow-up (d.w.z. vanaf zes maanden) wordt een positieve ctHPVDNA-test twee weken later bevestigd met een nieuwe test. Als een bevestiging van detecteerbare ctHPVDNA-niveaus wordt bereikt, zal een recidiefonderzoek worden gestart, inclusief PET-CT en verdere onderzoeken naar goeddunken van de MDT en dienovereenkomstig worden gepland.

Baseline- en follow-upgegevens:

Basisgegevens omvatten leeftijd, geslacht, rookstatus, eerdere hoofd-halskanker (HNC), datum van diagnose, primaire tumorsubsite, TNM-classificatie/stadium, p16-status, HPV-subtype in primaire tumor, niveaus van ctHPVDNA vóór behandeling.

Follow-upgegevens omvatten ontvangen behandeling, klinische respons drie maanden na behandeling, klinische status bij de geplande klinische beoordelingen evenals aanvullende beoordelingen voor klinisch vermoeden van recidief, PET-CT-respons 12 weken na behandeling volgens NI-RADS, resultaten van elke aanvullende beeldvorming met betrekking tot HNC, ctHPVDNA i-plasma, redenen voor het afbreken van de behandeling en/of het beëindigen van geplande beoordelingen, elk recidief, datum van overlijden, doodsoorzaak, levend met of zonder ziekte na vijf jaar follow-up of wanneer het onderzoek is afgesloten .

Herhaling:

Als de patiënt wordt gediagnosticeerd met een resterende tumor of recidief gepland voor curatieve bedoeling, wordt het plasmamonsterschema voor ctHPVDNA hervat. Als palliatieve behandeling wordt gestart na een recidief, worden er geen plasmamonsters meer afgenomen. Een recidief wordt gediagnosticeerd wanneer een positieve cytologie of biopsie kanker bevestigt of als progressieve ziekte wordt geverifieerd op beeldvorming. De datum waarop de cytologie of biopsie is uitgevoerd, geldt als datum van recidief. Het eerste vermoeden van een radiologisch gedefinieerd recidief zal dienen als de datum van recidief als de patiënt ongeschikt wordt geacht voor bevestiging met cytologie of biopsie.

Methode voor HPV-DNA-analyse:

HPV-DNA-type-identificatie en kwantificatie van de primaire tumor en ctHPV-DNA-kwantificering in plasma, van elke patiënt, worden uitgevoerd met respectievelijk Luminex en ddPCR. Luminex wordt uitgevoerd op de afdeling Microbiologie, en digitale druppelpolymerasekettingreactie (ddPCR) op het Centrum voor Moleculaire Diagnostiek (CMD), Lund.

Primaire tumor:

Tumormonster, in formaline, wordt verzonden naar Dept. of Microbiology, Lund. Vervolgens worden secties van in formaline gefixeerd in paraffine ingebed (FFPE) tumorweefsel afgeleverd bij de afdeling Microbiologie. DNA uit met formaline gefixeerd in paraffine ingebed weefsel (FFPE) zal worden geëxtraheerd volgens vastgestelde standaardmethoden bij de afdeling Microbiologie. HPV-type zal worden bepaald door middel van PCR, gevolgd door op Luminex gebaseerde genotypering. Als de tumor HPV-positief is, wordt de kwantitatieve virale belasting (aantal HPV-kopieën per menselijke cel) bepaald door middel van ddPCR met primers en probes die specifiek zijn voor het HPV-type dat in de tumor wordt aangetoond.

Plasma:

Bloedmonster 8,5 ml, wordt verzameld in vacutainerbuis (BD ACD-A buis) en verzonden naar Dept. of Microbiology, Lund. Plasma wordt gescheiden door centrifugatie bij 1700 x RPM bij Dept. of Microbiology. Vervolgens wordt ctDNA automatisch uit het plasma geëxtraheerd door een QIAsymphony-robot met behulp van de DSP Circulating DNA Kit (Qiagen) (3 ml input 60 uL output). HPV-typespecifieke ddPCR, met primers en probes die specifiek zijn voor het HPV-type dat in de tumor wordt aangetoond, zal worden uitgevoerd om de virale belasting (aantal HPV-kopieën per ml plasma) te bepalen.

Gegevensbewaking:

De studie is deels verkennend en deels uitgevoerd als een evaluatie van ctHPVDNA als een manier om de ziektestatus te monitoren. Er worden geen nadelige effecten verwacht. Er is geen begeleidingscommissie of stoprichtlijnen. Na de inclusie van 50 patiënten zal een tussentijdse analyse worden uitgevoerd om het inclusietempo veilig te stellen en onverwachte problemen te evalueren. Interne validatie zal worden uitgevoerd.